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太过谨慎到底是不是好事?

关键时候能救命。

一位反复心悸、胸闷的病人在好转后,

自己要求留观,没想到这举动救了自己一命。

那天我在急诊科夜班,来了一个 32 岁的年轻男性患者,他告诉我,自己刚刚经历了一次濒死感,非常害怕。

当时他在埋头编程(病人是个程序员),突然觉得一阵心慌,心跳就好像千军万马冲过来一样,抵挡不住。

同时全身冒冷汗,好像整个人就要不行了一样。

他非常害怕,赶紧停下来休息,幸运的是,这种情况持续没几分钟就逐渐缓和下来了。

更要命的是,这种情况已经发生好几次了。

之前那几次没这次这么严重,所以一直不是太重视,以为是劳累过度引起的。

但这次的确是吓到他了,老婆连夜开车把他送来急诊。

其实来的路上已经缓和了,等到我给他听诊心脏的时候,已经听不到任何的异常。

我又给他扎了指尖血糖,也是正常的,没有低血糖。

还给他拉了心电图,前后拉了两次,都是正常的,看不到任何心律失常的蛛丝马迹。

但这也不代表不是心脏的问题,我告诉他,很多心律失常发作是突发突止的,就是一下子发生,然后很快就消失。

这种情况,心电图没办法捕捉到异常,要想进一步检查,只能做 24 小时动态心电图。

他很慌张,问我他会不会突然不行啊。

我明白他的意思,他想问我的是,会不会突然猝死。

但在老婆面前,他不想把猝死这两个字说出来,怪吓人的。

不过我还是得实话实说,工作压力大、经常熬夜,又有这样的心脏表现情况,真的有可能发生意想不到的情况,得好好查一查。

他问我,能不能今晚把所有检查都做了。

那当然不行,急诊做不了心脏那一系列的检查,动态心电图、心脏彩超等都得白天才能做,晚上我们做不了。

晚上我只能给他拉心电图,同时给他抽了几管血,都是常规项目的检查。

他心有余悸,说那种发作的感觉太难受了,整个人就要不行了一样,心跳很快,感觉心脏要从胸口蹦出来一样,人很虚弱,全身冒汗,没力气。

我知道,最有可能就是发生了阵发性室上性心动过速。

这是什么意思呢?

正常人的心跳一般都是 60-100 次/分,当这种心律失常发生时,心跳可能到了 150-250 次/分。

这么快的心跳肯定是很难受的,有些严重的可能还会有剧烈胸痛、晕厥甚至休克的。

他愁眉苦脸,问我该怎么办。

我把心内科医生也喊下来会诊,看看有没有其他的意见。

心内科医生看完后,也认为阵发性室上性心动过速可能性最高。

这个病的特点就是突发突止,你在家的时候发生了,但休息几分钟或者来到路上就已经好了,所以医生做心电图没办法发现它。

那该怎么办呢?

只能多做几次 24 小时动态心电图,希望下一次发作时恰好戴了心电图机子,那就可以「人赃并获」,得出诊断。

治疗呢,要么是长期口服药物控制,要么就是做射频消融术,把心脏里面的异常组织烧掉。

听说要做手术,病人就有些抵触了,说现在工作忙,可能安排不了时间住院手术。

心内科医生也不着急,说现在诊断还没搞清楚,不一定要做手术,先把相关检查完善了再说。

由于当时病人情况已经完全好转了,抽血结果出来也没有任何的异常,我就没给他药,直接让他走了。

走之前,我还教他一个刺激迷走神经的方法:

当下一次再有类似发作时,可以深吸气后屏住气、再用力做呼气动作,就好像便秘时猛用力的样子,这个叫 Valsalva 的动作,能刺激迷走神经,减慢心率,或许可以终止心律失常发作。

我还告诉他,得尽快抽空来医院做检查,或者住院,把这件事情搞清楚,否则下一次发作可能更严重,甚至晕厥休克,那就麻烦了。

我以为这件事就这样完了。

半个月后,我竟然再次见到了他。

也是一个夜班的晚上,他很快就认出了我,问我还记不记得他。

虽然值班会遇到形形色色的病人,但我对他的印象还是蛮深刻的。

他苦着脸告诉我,刚刚在家又发生上次那样的事情了,这次发作时间有差不多 5 分钟。

本想迅速赶到医院让医生帮忙做心电图的,没想到路上又缓解了,估计这时候做心电图,也看不到什么异常了。

「这次发作有用到我教给你的 Valsalva 动作吗?」我问他。

他说做了,但是好像没效果,是过了几分钟才逐渐缓解的。

我还是给他拉了心电图,结果正如我们所料,没什么异常。

他告诉我,上次出了急诊后,第二天就来医院看了医生,做了很多检查,包括 24 小时动态心电图、心脏彩超、胸部 CT 等,结果都是好的。

后来医生给开了美托洛尔片(一种能减慢心率的药物),起初吃了几天感觉还不错,但后来又发生过一次心悸、出汗,不过那次持续时间很短,也就没来医院。

没想到今晚这次来得很猛烈,感觉整个人都要晕了,老婆也吓坏了,赶紧开车送来医院。

我看了他所有的报告单,的确没有发现什么大问题。

但他的发作,真的很符合阵发性室上性心动过速。

这种病是因为心脏的电传导系统出了点问题,导致心脏突然跳得很快,然后很快又会恢复。

反反复复这样折腾,病人通常很害怕,变得焦虑,失眠,严重影响生活工作质量。

这个病真的就跟小偷一样,偷偷摸摸地发作,拿它没办法。

我告诉他,如果美托洛尔效果不好,可能要回去复诊,让医生加大剂量或者调整药物。

并且可能需要进一步做心电生理检查了。

心电生理检查,就是伸一根电极到食管里面,那里最靠近心脏,然后放电刺激心脏,看看能不能诱发出心律失常。

如果可以,说明是有问题的,那就做射频消融术,烧掉病变组织就好了。

他告诉我,心内科医生也让他做这个检查,但他暂时不想住院,也不想手术,所以没答应。

那没办法,不检查清楚是很难治疗的。

而且每次一发作就来急诊也帮不到他,唯一能帮到他的就是心理安慰。

他跟我说,特别害怕会猝死,尽快赶到急诊,就有更大的活命机会。

还说这个疾病已经困扰他好几个月了,再这样下去,非疯了不可。

我把各种利益关系跟他说了,不进一步检查是不行的,万一到时候真的猝死了呢?

该住院就得住院,该手术就得手术,除非不想活命。

后来他被我说动了,答应过两天就去住院,先把手头上的工作安排好。

我其实很好奇他这个病,也想了各种可能性,还跟他说,下一次看医生时,可以把胃镜一并做了,急诊做不了普通胃镜,得白天才能做。

有些人可能是胃食管反流引起的心慌、出汗、濒死感,查个胃镜如果没事那就放心。

另外,我看他整个人比较焦虑,情绪不大稳定,怕他有甲亢,也让他到时候把甲状腺功能一起查了。

后来他就回去了,这次我没给他抽血。

走之前他还问我有没有一种药,能在关键时刻保住命的,类似救心丸那种。

我哑然失笑,没有,现代医学没有那么玄乎。

速效救心丸是用来对付冠心病的,而且也不总是有效,病人这个属于心律失常,用那些药物是无效的。

非说要起效,还是得靠 Valsalva 动作,或者抠喉,抠喉也能刺激迷走神经,减慢心率,缓解症状。

他说难受还是次要的,最怕的是猝死,为了这事,近段时间休息都不大好。

我劝他尽快把检查都做了吧,以免心惊胆战的。

那是我第二次见到这个病人。

3 个星期后,我再次见到了他。

好巧不巧,又是一个夜班,我也纳闷了,为什么他老是晚上发病,白天没有发病呢?

他自己说也搞不清楚,这次是跟老婆晚餐后在公园散步,突然胸口就不舒服了,心跳快得不得了,跟之前的发作一样。

而且浑身冒汗,那种感觉,真跟就快要驾鹤西去了一样。

由于他们家跟我们医院距离比较近,所以还是来了我们急诊。

跟前面两次一模一样,到了急诊就好了,除了上衣湿透(出汗多)以外,他没有其他的异常。

他告诉我,在这之前已经住过院了,刚出院没几天,期间做了心电生理检查,结果也是正常的。

心内科医生说,他这个不是心脏的原因。

后来他听了我的话,也做了胃镜,结果也是正常的,没有我说的胃食管反流等问题。

所有抽血化验都是正常的,甲状腺功能也是正常的。

我都不敢相信,怎么可能都正常呢?

但他给我看的辅助检查结果,真的都是正常的。

花了这么多钱,做了这么多检查,却没发现问题,这说不过去。

住院期间还有过一次发作呢,后来医生没办法了,找了心理科医生会诊。

心理科主任评估后,给出了诊断,惊恐发作!

惊恐发作?我讶异。

惊恐发作也称为急性焦虑发作,这是一种心理精神疾病。

典型表现是:患者正在进行日常活动时,突然出现强烈的恐惧感,伴随有心悸,好像心脏要蹦出来一样;胸前有压迫感,部分人会有呼吸困难,有濒死感,好像马上就要死过去了一样。

部分人还会有头晕、面部潮红、多汗、手脚麻木等症状。

我恍然大悟,怪不得患者的心电生理检查、甲状腺功能、胃镜等检查都没异常,原来是精神心里方面疾病,所有的症状都是精神因素引起的,并不是真的有器质性问题。

我越看越像,病人真的是太焦虑了,而且每次来急诊都一脸恐惧。

我只怪自己在精神心理领域涉及不多,没能及早想到这方面的可能,真给我涨了经验。

但我还有疑惑,既然是惊恐发作,那么病人有吃精神相关的药物吗。

他告诉我说,自从上次出院后,就一直有吃氟西汀。

氟西汀是一种抗精神方面药物,能治疗抑郁症,当然对这个惊恐发作也是有帮助的。

本来病人还是很抵触吃这个药的,因为吃这个药,就坐实了自己有精神方面的异常。

他一直不相信自己有精神障碍,但医生反复跟他解释了,各种检查结果也摆在了眼前。

老婆也开导他、安慰他,说近几年家庭压力大,又生了二胎,经济压力、工作压力倍增,出现焦虑也是可以理解的,关键是要积极治疗。

问题是,为什么吃了氟西汀后,今晚还会有惊恐发作呢?

这是他问我的问题,我当时也答不上来。

我本想找精神科医生跟他解释,但夜班精神科没人值班,只能让他第二天再回去复诊,看看需不需要调整治疗药物。

「可能是药物还没彻底起效,或者是药物剂量不够,或者是你对这个药物不敏感。」

我大体把一些能想到的原因都跟他说了一下,也算有个交代。

但我也跟他坦白,精神障碍方面我不擅长,给不了太多说法和建议了。

他说人还是比较累,想在急诊科多休息一下再回去。

我明白他的担忧,他不相信自己有精神障碍,还是觉得自己是有病的,害怕会猝死,所以不放心,想多留一会。

我说目前心脏看不到任何病变,没有心肌炎、心肌病、冠心病、心律失常等,不大可能猝死,可以回家休息的。

我也明确跟他说,焦虑症不是什么大不了的疾病,躯体疾病是病,精神方面疾病也是病,都是病,都得治疗。

同时安慰他,不必要有任何的心理负担,放松自己,配合药物治疗,说不定很快就能走出低谷。

但他还是觉得留观一个晚上比较好,毕竟那种惊恐发作的感觉真的难受,在急诊科他安心一些。

我就给他办理了留观。

没想到,这次阴差阳错的安排,终于解决了困扰大家几个月的难题。

我给病人办理了留观以后,就去处理其他病人。

凌晨 4 点左右,规培医生急急忙忙找到我,说 XXX(就是这个病人)又惊恐发作了,让我过去看看。

我放下手头工作,赶紧跟了过去。

第一眼看到他的时候,我终于明白,他为什么这么害怕这个惊恐发作了。

因为他真的很难受。

当时他躺在病床上,双手捂住胸口,表情难受,满头大汗,全身软绵绵的样子。

见到我后,他指着胸口说心跳很快。

他老婆也是非常担心。

我赶紧让规培医生推心电图机过来,立即给他拉个心电图。

我有些兴奋,这回总算抓到了一个现场发作了,看看心电图有没有特殊的发现。

心里也想着,这次留观总算是对了,他来了三次急诊,这是第一次被我们现场逮住了发作。

我看他满头大汗,有气无力的样子,也怕他低血糖,赶紧让护士过来测量了一个血糖。

先是心电图结果出来了,就是一个窦性心动过速,心率差不多 140 次/分,跟我们之前想的不大一样。

我以为他会是室上性心动过速,结果不是。

我有点失望,但这也跟患者之前做的检查结果相一致,我只能认了。

可随之而来的血糖结果,让我后背狂冒冷汗。

病人血糖只有 1.9mmol/L。护士瞪大了眼睛拿给我看。

会不会搞错了?

我不大相信,让她重新测量了一个。

结果出来差不多,1.8mmol/L。

这回我是真的要骂娘了,患者竟然真的是低血糖啊。

赶紧给他喝葡萄糖,同时静脉推 40ml 高浓度葡萄糖,必须尽快把血糖提上来,否则就棘手了。

正常人空腹血糖是 3.9-6.1mmol/L,现在是凌晨 4 点多,患者也差不多是空腹状态了,不应该有这么低的血糖的。

如果有这么低的血糖,一定是出了问题。

我首先怀疑是不是护士搞错了,给病人用了胰岛素,因为我当时给另外一个糖尿病的病人用了胰岛素。

但是我们反复核对,药物没用错,病人的低血糖跟我们无关。

护士手脚麻利,葡萄糖马上到位。

我问病人,「以前有过低血糖吗。」

他一脸困惑,「从来没有过低血糖啊。」

的确,他每次来急诊我都给他测量过血糖,包括这次一来我也给他常规测了血糖,但都是正常的。

我还翻看了他上次住院的报告,几次血糖都是正常的。

我告诉他,这么低的血糖,完全可能引起心慌、手抖、胸闷、出汗的啊。

又问他,这次的惊恐发作跟之前的是不是一样。

他点头,告诉我说几乎是差不多的,都是有濒死感、全身冒汗、心跳很快。

葡萄糖推上去以后,他很快就恢复了正常,心率也开始慢了,人也开始舒服了。

我现在终于明白,为什么病人吃氟西汀都还是有惊恐发作了。

因为他很可能不是什么惊恐发作,不是焦虑症,也不是心脏疾病、甲亢、胃食管反流等。

所有症状的真正病因,可能是低血糖。

低血糖??病人不敢相信。

因为他从来没有过低血糖,也没有糖尿病。

「你有过低血糖的,只不过不知道而已。」我告诉他。

病人每次发作都是在家里,那时候应该是有低血糖的,但他在家没有测量血糖,都是到医院了,我才给他测量血糖。

不过那时候他已经恢复了,血糖估计也已经升上来了,所以我们一直没有察觉到低血糖曾经发生过。

住院期间也查了几次血糖,但都是在没有惊恐发作的时候抽的血,所以也没有察觉到低血糖。

而今晚这次血糖,恰好是在他发作的时候测量的,就那么巧,低血糖被我们捕捉到了。

1.9mmol/L 的空腹血糖已经是很低了,低于 3.9mmol/L 就算是低血糖了,这个病人是比较严重的,所以会有一系列难受的症状。

及时补充葡萄糖能迅速缓解症状,也证实了这一点。

他也恍然大悟。

这真的是太巧合了,如果不是他害怕猝死要执意留观,我是不会把他留下来的。

因为我一直以为他是心律失常发作,后面又以为是焦虑症,都不需要留观。

又恰好在留观期间,他再次惊恐发作,我们才捕捉到了发作当时的心电图和血糖。

心电图没有发现很多,但是血糖却让我们倍感意外。

那为什么会有低血糖发生呢?他又疑惑了。

好端端的怎么会低血糖呢,平时吃的也不少,也不感觉到饥饿啊。

我也纳闷。

患者反复发生低血糖,本身又没有糖尿病,没有长期吃降糖药,那我唯一能想得到的疾病,就是他体内的胰岛素多了。

人体能升高血糖的激素很多,但能降低血糖的激素只有一个,那就是胰岛素。

胰岛素,是由胰腺里面的胰岛组织分泌的一种激素,能把血液里面的葡萄糖送入组织细胞,让组织细胞利用起来,所以胰岛素能降低血糖。

如果患者的胰岛组织增生了,或者长了肿瘤,导致胰岛素分泌增多,那是完全可能导致低血糖的。

而胰岛素可能是间歇性分泌增多的,所以导致患者间歇性发生低血糖,所以才会有后面一系列发作,让我们误以为是心律失常或者惊恐发作。

如果患者的胰腺组织真的有问题,那么做腹部彩超应该多少能有所提示。

可患者前后做过两次腹部彩超,都没有发现胰腺方面的异常。

我只能跟他解释说,可能是这个胰岛增生或者肿瘤不算太明显,彩超看不清楚,可以做一个 CT,或者直接做胰腺血管造影,或许能有所发现。

但今晚是不可能做的了,只能转给内分泌科,让内分泌科医生继续跟进,看看是不是这方面疾病。

「这个病会是绝症吗?」病人问我。

那倒不会,如果真的是胰岛细胞瘤,通过手术切除肿瘤是可以治愈的。

「这是个良性肿瘤,不算绝症。」我跟他说。

「那就好,起码比焦虑症强。」他松了一口气说。

第二天一大早,我就联系内分泌科,把他转了过去。

内分泌科看了他的情况后,也怀疑是胰岛细胞的问题,于是安排了一系列检查。

几天后我接到他们电话,说患者查了胰岛素水平,又做了腹部 CT 和造影,明确是胰岛细胞瘤。

那一瞬间,我异常激动。

我为病人开心,也为自己感到庆幸。

这个先后三次在我班上出现的病人,前后折腾了这么久,做了这么多检查,最后被认为是焦虑症、惊恐发作。

如果不是他自己执意要留观,估计我们一直都没办法发现他的真实病因,又不知道要拖到什么时候了。

更可怕的是,他可能会一直吃氟西汀,这虽然是个好药,但对他又会有什么帮助呢?没帮助。

因为他的病因是胰岛细胞瘤,是因为身体里面胰岛素分泌增多了,才引起的低血糖,治疗的办法就是切掉这个肿瘤,连根拔起,自然可以解决问题。

后来他转到肝胆胰腺外科,顺利做了手术。

我职业生涯中见过几个胰岛细胞瘤的患者,这个病历算是非常曲折的了,好在结局还是好的。后来随访,半年内再无惊恐发作。

当然不会再有,因为贼窝被端了。

科普小课堂:反复心悸、胸闷、出汗,会是什么病?

反复心悸、胸闷、出汗会是什么病?

就好像文中所说的一样,最常见的是心脏的疾病,阵发性室上性心动过速最常见,通常最 24 小时心电图、心电生理检查等能明确诊断,治疗可以采用药物也可以射频消融术。

此外,甲亢、胃食管反流也会有类似表现。当患者心脏检查不能发现问题时,记得做甲状腺功能检查,同时完善胃镜检查,胃食管反流通常会有烧心、胸痛症状,但不总是有,少部分人就是会有心悸、胸闷、出汗的表现,需要鉴别。

而惊恐发作是一种焦虑症,也会有上述表现,但属于精神障碍疾病,诊断惊恐发作之前,要排除躯体疾病,只不过躯体疾病这么多,有时候难以完全排除。这就需要医生综合评估了。

低血糖当然也会有心悸、胸闷、出汗的表现。只不过由于文中的病人每次来到急诊时都已经结束了发作,所以测量血糖并不低。如果不是最后一次正好是发作期测的血糖,估计很长时间也没能发现真正病因。

惊恐发作是什么病?

惊恐发作也叫惊恐障碍,是一种急性焦虑发作,以反复出现的惊恐发作为特征,表现为显著的呼吸困难、心悸、震颤伴有濒死感等症状。

惊恐发作的病因也是不确切的,可能跟遗传因素有关,也跟大脑本身病变有关。

研究发现,很多神经递质参与了惊恐发作的过程,比如 5-羟色胺、去甲肾上腺素等。

还有研究认为惊恐发作跟心理因素有关,说惊恐发作患者在之前可能真的经历过真实的恐惧,或者有重要的人际关系丧失。

正因为如此,治疗惊恐障碍首先要考虑心理治疗,通过想象和行为训练,实现对恐惧感的分层暴露等,其次要给予药物治疗。

胰岛素瘤是什么病?

顾名思义,发生在胰岛细胞的肿瘤就是胰岛素瘤,也叫胰岛细胞瘤,胰岛是胰腺里面的一些不规则的细胞群,这些细胞有内分泌功能。

胰岛素瘤患者临床上有典型的低血糖症状,起病缓慢,反复发作,进行性加重。

一般在空腹早餐前发作低血糖,也可在中餐晚餐前发作,极个别是餐后发生。

运动、饥饿、发热、饮酒、经期等可以诱发低血糖,病情大多数由轻渐重,由偶尔发作到频繁发作。发作时间长短不一,最短的可能只有几分钟,最常的可能有几个小时甚至数天。

文中病人就是几分钟的发作。

胰岛素瘤通常比较小,彩超未必能够发现,数据显示彩超阳性率只有 30%。

为了能够发现胰岛素瘤,CT 是必须做的,CT 是常规术前定位方法,阳性率有 70%。

治疗则靠手术切除,手术切除是最根本、最有效的方法,只要能及早发现及早手术,一般预后良好。

但如果很长时间都是误诊的,反复低血糖发生的,尤其是造成低血糖昏迷的,那神经细胞损伤可能比较严重了,预后就比较差。备案号:YX11lvWD0pr


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