menu

做一名肛肠科医生是怎样的体验?

我曾经遇到过一个痔疮病例,术后出血不止,三番五次进手术室,差点出事故。

过程惊险,就连我们主任都不敢回想。

病人姓吴,男,21 岁,大四学生。

趁暑假有空,他鼓起勇气去医院了结一件人生大事,当时我在肛肠外科规培,他找到了我们。

痔疮。

病人告诉我,从 4 年前上大学那年开始,不知道是因为坐着玩游戏过多,还是别的什么,他的屁股就开始不舒服了,经常便秘,有时候是大便出血,血量时多时少,有时候是肛门潮湿瘙痒异常,还伴有疼痛。

刚开始他自己找了些资料来看,什么烟熏、肛门坐浴、涂抹润滑油等等办法都试过了,都没什么用。

后来他还买了些药物,外涂的,刚开始似乎有些效果,但不彻底,仍然是断断续续便秘、出血、疼痛、潮湿,苦不堪言。

半年前他看过医生,不是在我们医院看的,当时医生说是痔,内痔外痔都有,是个混合痔,而且似乎很严重,得考虑手术治疗了。

当时他没有答应,一来是囊中羞涩,担心花钱。

二来觉得不就是个小痔疮吗,没听说过痔疮还要手术的,所以就继续忍忍,拿点药用,没答应手术。

但这次显然不行了。

「前几天出血量比较大,马桶都染红了几遍。而且潮湿、疼痛、异物感非常明显,感觉整个屁股都不是自己的了,嗯,如果不是自己的那该多好。这没用的东西,尽给我添麻烦。」病人一本正经地跟我说。

所以,他来到我们医院肛肠外科,准备大干一场,彻底解决这个羞于启齿的难题。

「你父母知道吗?」我问他。

毕竟他还是个大学生,没有工作。

病人告诉我,为了让父母不担心,也没敢跟父母说。

我给他泼了冷水,说:「你这个混合痔的确是严重,可以考虑手术切除了,但你不要以为手术切掉就一劳永逸了,如果你不注意劳逸结合,多锻炼,好好养屁股,预防便秘,痔疮还是会找回头的。别以为切掉就跟扔掉一样。」

这句话让他又担忧了,「我的妈啊,本以为切掉就完事了呢。」

我给他继续解释,所谓的痔疮,其实就是人体肛肠里面一些正常的血管团块下垂到了肛门口,这些都是咱们正常的人体组织,不是细菌感染也不是外来物,所以切掉后不代表永不复发的。

经过激烈的思想斗争,他还是决定手术。毕竟,太难受了。

如果他自己能直接手扯出来,早就把手怼进去全扯巴拉出来扔垃圾桶了。

签了手术知情同意书。完善术前手术检查,包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、乙肝、梅毒、艾滋病等等。

患者的指标基本都是正常的,除了血常规有轻微的贫血,血红蛋白 108g/L。不用说,肯定是常年痔疮便血惹的祸。

一切准备妥当后,第 3 天上午,上级医师带着我给他做了混合痔剥扎术。

顾名思义,这个手术的基本过程就是把痔疮血管团剥离出来,并且结扎掉血管,切掉痔疮核。

一般来说,手术后,患者就会舒服很多,因为没有这个几公分大的痔疮核团堵在肛门,也不会再有反复的便血了。

手术很顺利。

但手术后的头两天,患者还是相当难受的,我也提前跟他说过了。

尤其是过了麻醉后,屁股眼那里还是会有明显的疼痛感,欲哭无泪。

但一想到熬过这几天后,未来的日子就舒服了,他也就再无怨言。

术后第 3 天,事情变得没那么顺利了。

这天病人上厕所,不敢太用力,轻轻地,却居然一直拉出鲜红色的血液。

看着血红色的血液一直哗啦啦往外冒,患者慌了神。

也顾不上面子问题了,他赶紧提上裤子,找了护士,说刚刚拉大便的时候出了很多血,鲜红鲜红的。

护士一听,也立刻警觉了,问大概出了多少。

他回忆了一下,说没办法估计,但大概会有小半瓶矿泉水那么多,200ml 左右。

护士也吓了一跳,赶紧通知我,当时刚好我值班,痔疮术后出血比较正常,但是出血量大的话就不正常了。

潜意识告诉我,可能有问题,赶紧跟了过去。

病人侧躺在床上,脸色还行,没有明显的贫血貌,呼吸也还稳定,我稍稍宽了心。

我问了他几个问题,又翻开被子看了他的裤子,裤子总体还是干净的,没有明显被血液染红的迹象。

出血可能止住了。

但为了安全起见,在汇报上级医师后,我们还是给他安排了肠镜检查,想看清楚到底是哪里出血,出血有多厉害。

肠镜做了。

果然,真的是痔疮手术创伤处有个小出血点,时不时还冒点血。

本来这算是已经发现问题了,但既然都做肠镜了,不可能只看屁股肛门、直肠吧,于是内镜医生继续推进肠镜,看深一些。

没想到竟然发现了更大的问题。

大概在乙状结肠的位置,肠镜发现了有明显的血管畸形,像一个血管瘤一样,畸形的血管瘤还有 1 个出血点,时不时渗血出来。

乙状结肠大概在这个位置(红色字体标出):

真的是好惊险!幸亏镜子继续前进,否则就漏掉了这个畸形血管瘤了。

患者手术后大便出血,除了有伤口出血的问题,还要考虑这个血管瘤出血啊,这个才是大头。

由于出血的部位不是很大,我们跟内镜室的医生沟通后,直接在肠镜下局部用凝血药喷洒在出血点周围,试图能借此止血。

痔疮伤口那里的小出血点,我们也还是给他缝了一针。而更深处的血管瘤,没办法缝合,整个都是血管团,针扎哪哪就出血,就只能靠这个凝血酶了。

如果还出血,那可能就是血管瘤的问题了,因为单纯凝血酶的效果未必很好。我心想。

没想到,一语成谶。

回到病房后,病人又拉了 2 次鲜血便。加起来也差不多有 200ml。

这下病人自己也慌了,我也觉得事态严重了,让他打电话给家里,把实际情况告诉了父母。

当天父母便火急火燎地从外地赶了过来。

我们跟病人父母商谈病情,说手术虽然做完了,但患者仍反复有大便出血,估计还是那个血管瘤的问题,得重新做手术,进去肚子里面把血管瘤那段肠管切掉才能止血。

「直接把血管瘤切掉不行吗?一定要切掉那部分肠子才行吗?」病人父母非常担忧,感觉一天之内头发都白了许多。

我给他们解释,「血管瘤都是血管,直接切血管是很难止血的,搞不好又发生大出血,最好还是把相关肠子一并切了,缝合止血会容易很多,效果也会好很多。」

最终,他们同意了手术。

第二天早上患者又推入了手术室。

这次做的是剖腹探查术。

根据肠镜所见,那个血管瘤是在乙状结肠里面,所以一进入腹腔,我们就开始检查乙状结肠,还真的发现乙状结肠那里有一个肿块。

为了确保没切错地方,术中也再次用肠镜确认了,没错,我们发现的那个肿块,就是结肠镜下看到的血管瘤的位置。

确认无误后,我们就把血管瘤前后一段肠管切了,差不多有 3cm,切完后就把肠管重新吻合起来,恢复了肠管的连续性。

然后再次检查其他肠道、脏器确认没问题了,才关腹。

此时我后背都是汗水了,不知道上级医师心情如何。

「我们切掉了血管瘤,一般就不会再出血了。肠管吻合起来后,禁食一段时间,以后慢慢会长好的,问题不大。」术后我跟家属说。

家属对我们也是千言万谢。谁让自己孩子倒大霉呢,出了事肯定还得求救于医生,虽然折腾,但只要不再出血那就好。

血太珍贵了,再这么出下去,孩子哪受得住。

就在大家都以为不会再出血的时候,现实又打脸了。

手术当天晚上,刚好又是我值班,我太倒霉了,病人也太倒霉了。

病人又噼里啪啦地拉了几百毫升血。我一边用止血药,一边抽血查血常规,发现血红蛋白已经跌到 80g/L 了。

看到鲜红的血便染红了裤子和床单,病人父母心疼和担忧得不得了。

病人自己也是忧心忡忡,但为了安慰父母,还会故作轻松。

我看这出血来势汹汹,担心处理不了,赶紧把主任喊了回来。说病人又出血了,估计还是有问题。

几个上级医师都回来了,一商量,没理由啊,痔疮不出血了,血管瘤也切掉了,怎么还出血呢,难道是手术做得不干净,血管没缝合好,还是别的问题?

不管什么问题,反正现在看来都是不小的问题。这是我们最为苦恼的状况。

主任跟病人父母再次沟通,说要第二次进入开腹手术,检查清楚到底哪里出血,否则怕会继续出血、失血性休克就麻烦了。

病人父母早已吓得六神无主。此时我们说什么就是什么,只要能帮得了孩子的,都做。

于是当天凌晨患者直接被推入手术室,再次剖腹探查。

「估计是吻合口的地方出了问题,」术前主任跟我们说。

果不其然,手术进入一看,还真的是吻合口出血。

第一次手术时他们切掉了血管瘤所在的肠道,然后把两端吻合起来,现在发现这个吻合口这里有渗血,估计是缝扎得不好。

主任心里不舒坦,估计想怪我们没缝好,但话到嘴边又咽回去了。

因为全程都是他自己缝合的。

主任后来跟我们说,他自己也想不通,明明缝扎得很好,看得清清楚楚的,难道是自己老眼昏花了?

但主任也才过 50 岁大寿,正当壮年。

看来,下次还得再仔细仔细再仔细,术后也还是要做好抗感染、预防出血、止血等工作了。

确定了是吻合口出血,那说明吻合口这里的肠子是不能再用了,因为有水肿了,勉强继续缝合只会导致出血更严重。

只好把这个苦命孩子的吻合口这里的肠子再切少一部分,然后再把新的两端缝合起来。

这叫退避三舍吧。

「只要不再出血,少几公分的肠道不算什么。」主任跟我们几个说。

「如果一直出血,那咱们的招牌可就砸了。人家会说一个小小的痔疮手术,做到人家止不住血,那传出去我都没法见人了。」

主任这回仔仔细细核查了,胸有成竹,确认没继续出血了,缝合口也很漂亮,才信心满满地关腹。

大家都松了一口气,总算死里逃生。

没想到的是,2 天后的一个夜晚,病人又徘徊在死亡边缘。

这天病人刚刚下地走了几分钟,突然感觉到肛门坠胀感,这熟悉的感觉让他很害怕,因为这意味着又可能是出血了。

而且很快他又出现心慌、面色苍白、四肢湿冷等表现。

没错,他又解出了几百毫升鲜血。

家属急疯了,我也提心吊胆。

这明显是失血性休克的节奏了,这意味着患者这次出血速度非常快而且量非常大,否则不会一下子就休克了的,要知道这两天患者都有在输血的,在这样的情况下还会发生失血性休克,可见出血有多凶猛。

没有别的办法,也没办法有丝毫片刻的犹豫。

主任铁青着脸,说赶紧送手术室,再次剖腹探查止血。家属嘴唇都发抖了,除了签字,没有他法。

于是一边给患者输血,一边把他送入手术室。

进入手术室前,患者血压都低至 90/60mmHg 了,我自己都有点发慌了,但还是要告诉自己冷静,冷静。

这就是大量出血导致的失血性休克了。

一查血红蛋白,只有 65g/L。

疯了!

主任手起刀落,剖开肚子,首先检查肠管吻合口。可这次的吻合口很干净,没有渗血的表现。

于是主任让内镜医生带着设备过来,术中同时做肠镜,看看到底是哪个肠道出血了。

结肠镜一看,原来是第一次痔疮手术伤口上方 2cm 的地方有出血,因为流出来的血都是在肠道里面的,不是肠道吻合口出血,所以剖腹探查是看不见出血部位的。

主任冷静沉着结扎了那个出血点,然后填塞一些油纱(里面混有引流管)进入压迫止血。

期待这次不要再出血了。事实上,患者休克也被纠正了。

油纱能压迫周围伤口,起到止血作用。但光有压迫还不行,还得引流。

为什么?

万一是在油纱上方有出血、积血,你油纱全堵住了血流不下来,所以看不到有便血,你以为没出血了,实际不是。

所以必须要在油纱中间裹着一根引流管,引流管开口就在油纱上方。

这样万一还有出血,血就能顺着引流管排出体外。

这样我们一眼就能看到到底里面是否仍有出血了。

我多希望引流管是干干净净的。

大家都希望。

病人的父母一个小时也翻开了十几次引流管,如果有点风吹草动就紧张得不得了。

孩子太苦了,人家做手术都是一次性搞定的,他现在已经做了 4-5 次了,快熬不住了。整个人也瘦了几圈,脸色都蜡黄了。

做父母的哪有不心疼的。

可是事情还远远没有结束。

术后几个小时,我观察到引流开始有血液源源不断流出来,虽然不多,但是似乎没有停止的意思。

经判断,还是有出血。

但因为反反复复局部止血效果不好,只好联系介入科。看看介入止血效果行不行。

介入止血一般效果是不错的。

简单来说,介入科医生先把一根导管放入患者的血管里面,然后把血管里面打入造影剂,如果某根血管有渗漏,那么造影剂也会在那个地方漏出来,医生拍摄 X 光就能看到渗漏的造影剂,从而推断是哪个血管破裂出血了。

只要找到漏血的血管,也叫肇事血管,那就好办了。

医生再通过导丝把一些栓塞止血的弹簧圈推送到肇事血管前段,释放,就能堵住这根血管了,血管没血流了,自然就不会再出血了。

这叫精准出击,找到凶手,然后饿死或者击毙。

本以为做了介入后会能止住血。

大家都这么以为,因为很多时候介入止血效果很好,而且是最后一根稻草。

但命运就是这么戏弄人。

介入止血后第二天,患者再次解血便 200ml。

我们医生组都快哭了。

「到底哪里出了问题,病人的凝血指标查了几次,有没有凝血功能障碍。」我们都知道,主任发飙了,他气的不是别人,也不是患者,气的是自己。患者查的那一套凝血指标基本上都是正常的,个别指标偏高一点,但考虑是出血后导致的,意义不算特别大。

头都大了。

「必须把所有凝血指标都完善了,看看到底会不会是凝血障碍导致的出血,哪有这样的道理,手术做得这么好,还出血。」主任都快拍桌子了。

「会不会有血友病?」我弱弱提出一个看法。

这个念头在我脑海浮现了几次,但毕竟血友病不常见,我们怎么会那么倒霉遇见血友病病人还没发现呢,所以我一直没放心上。

几个主任没说话,大家都不能否认我的这个说法,但大家也不能认同这个说法。

他们不是没见过血友病,血友病的患者很容易出血,平时患者磕磕碰碰都会出血,哪会好端端地活到二十几岁。

我也是这么想的。

「但不排除患者有很轻微的血友病。」主任突然冷冷地说了一句。

「那些一系列的全套凝血因子都查了吗?」他问我。

一般情况下,一个手术病人查询凝血功能时只查凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等等几个常用的指标,这些指标都是凝血因子的综合,一般来说这些指标正常意味着凝血基本是正常的。

谁也不会直接查每一个具体的凝血因子数值怎么样,比较麻烦,而且意义不大。

但病人反复出血,这个检查的意义就很大了。

「就按血友病来查吧。」主任面无表情说了一句,「大家也赶紧查查资料,看看有没有其他的凝血障碍方面疾病,都排查一遍。还有,赶紧让血液内科过来帮忙会诊,看看能不能发现什么蛛丝马迹。」

找血液内科会诊,一方面是真的希望人家能给到指示,毕竟术业有专攻。另一方面是当然也是为了分担责任。

万一患者真出了事,人家查起来,说你这个自己搞不了的问题也不找别的科室帮忙,这不是草菅人命吗。

血液内科医生来了后,认真评估了病情,对我们提出来的血友病疑问也有有些兴趣。

但他们反复询问了,患者没有容易磕碰出血的病史,真的不像血友病。

「典型的血友病都比较容易出血,磕碰就会有瘀斑,甚至牙出血都止不住。」血液内科医生说,他们科偶尔也会有血友病患者,所以印象比较深刻。

但为了排除诊断,还是要完善血友病检查。

在血液内科医生指导下,我给病人抽了血做相关凝血因子检查。同时跟家属做解释工作,完善基因检测。

因为血友病是一个基因遗传性疾病,基因检测如果能发现异常,那就石锤了。

做检查的同时,还是得给病人不断地输血制品、补液、止血等治疗,幸好,患者这两天没再继续出血,否则真不知道该怎么办才好。

这天,凝血因子结果回来了。

我们看过后,惊呆了,赶紧又叫了血液科医生过来一起看。

「天啊!患者真的是血友病!」血液科医生惊呼。

是个血友病 A 型。

兜兜转转,患者原来真的是存在先天性凝血功能障碍疾病。

而更戏剧的是,通常的凝血指标是没办法评估有误血友病的,要确定有无血友病,只能做凝血因子检查或者基因检测,但一般手术前都不会做这些检查,毕竟血友病不常见。

真是瞎了狗眼了,主任愤愤不平。怪的是自己。

或许他在想,没想到一个规培医生的一句提醒,竟破解了这个难题。

我也是瞎猫碰上死耗子,走狗屎运了。我压根没见过血友病啊,只是在书本上看过而已。

不管如何,诊断了就是好事。

血友病是一种先天性遗传导致的某些凝血因子的缺乏,根据缺乏的因子种类不用而分为血友病 A、血友病 B、血友病 C 三种。

眼前这个患者,缺乏的凝血因子是 FVIII。所以是血友病 A 型。

一般的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等都含有一些凝血因子,可以用来治疗血友病,但是由于用血紧张,患者不是每次都用了新鲜的血浆,而是用了普通血浆,所以补充的凝血因子不够,正好患者又有血友病,才反反复复出血。

父母听说自己孩子有血友病,也是不敢相信。「我们夫妇俩都是好端端的啊,怎么会遗传给孩子呢?」

是这样的,我提前做了功课,于是跟他们解释,「这个血友病是遗传病,也不代表所有孩子都会有。你儿子有血友病,我们推测孩子的母亲是隐性携带,父亲是正常的。稍后你们可以去完善这方面检查。」

这句话让病人父母更加彷徨了。

但不管如何,找到问题就比什么都强。

后来我们给患者用了针对性的凝血因子治疗,还补充了一些新鲜的血浆、冷沉淀等,再辅以其他治疗,患者终于不再出血了。

经过这次以后,主任的头发又少了一些。战战兢兢,还好人家不找麻烦。还老老实实交了医药费。

我还有个疑问,为什么患者明明是血友病,平时却没磕碰出血呢。

血液科医生说:「从指标来看,患者属于比较轻微的血友病,可能只有手术创伤等情况才会到导致出血不止,而日常生活中的磕碰不会造成伤害。」

原来是这样。

病人这次是真的死里逃生了。

主任说:「我们自己也要警醒自己,我们也是死里逃生!」

科普小课堂

  1. 痔疮一定要手术吗?

不是的,不管是内痔还是外痔,一般都是保守治疗为主,比如多吃蔬菜水果、保持大便通畅、使用通便药、温水坐浴、高锰酸钾溶液坐浴、痔疮膏等等,比较严重的内痔可以考虑胶圈套扎术或者注射硬化剂等等。

这些治疗创伤没那么大,效果也不错。

只有很严重的痔疮才需要手术切掉。

但大家一定要知道,手术不能断根,手术也可能有并发症,术后如果不能改变不良的生活习惯(比如不吃水果蔬菜、容易便秘等),痔疮还是会重新回来的,总不能来一次就切一次吧。

  1. 血友病是什么情况?

血友病是一种遗传性凝血功能障碍而引起出血的疾病,容易自发性出血,但也跟病情严重程度有关,重型患者会很容易出血,比如肌肉或者关节出血,轻微的患者(本文病人)不容易自发出血,平时生活中不会存在明显的磕碰出血,但是遇到手术或者严重的外伤是可以导致严重出血的。

血友病比较少见,诊断和治疗都比较复杂,需要综合处理。

如果某个人生活中容易磕碰出血,一定要及时去医院就诊,完善相关检查。备案号:YX11Dn7yvVY


赠人玫瑰,手有余香
wechat 赠人玫瑰,手有余香