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狂犬病真的能潜伏 23 年吗?

跟大家分享一个让人头皮发麻的病例,借这个病例对狂犬病做一个科普,让大家更清晰地认识狂犬病。

这是个女性患者,很年轻,才 32 岁,是一家批发店的员工。

1 个月前,患者因为工作原因感到压力很大。

家属反应,患者计算能力一般,经常算错数目,导致批发货物货不对数,遭到老板责骂。

渐渐地患者出现睡眠差,睡不着等症状,睡着了也容易惊醒,做梦较多,而且不是什么好梦。

心烦意乱,怕吵,有时候觉得手指发麻。

3 天前,事情变得更加诡异。

这天她在喝水时突然出现胸闷、喘息发作,并且紧张不安,好像有人要追杀自己一样。

这在以前是从来没有过的,患者不知道自己患了什么病。

幸亏这样的不舒服仅仅是持续了几分钟,之后逐渐缓解。

患者本人也变得比较烦躁,晚上没办法睡觉,稍微有些声响都会让她心烦意乱,并且感到喉咙发紧。

这种感觉真的太难受了。

她以为这是偶然发作,也想到自己这段时间工作压力大,可能是精神太紧张导致的。

以为休息多两天就能好。

但后来她开始意识到问题的严重性,自己该不会患精神病了吧?

患者二姑就有精神分裂症,有医生说精神病是有遗传倾向的,如果家庭里面有亲戚患精神病,那么家庭成员患病的可能性比普通人要高。

一想到这层,她就更紧张了。

二姑跟自己的血缘关系不远,万一真的惹上精神病,那就麻烦了。

让她更加想不到的是,这样的情况反复出现了几次。

接下来的几天她都不得安宁,一旦渴了想喝水,刚拿起水杯就呼吸困难、喘息,好像见到了魔鬼一般,惊吓不安。

当时正好是冬季,冷空气下来,患者只要站在窗台,被风一吹,就更加焦虑不安了。

家里人反应,她见到风就好像见到鬼一样,似乎风要杀掉她,那几天家里的窗户都封得严严实实。

密不透风。

但她仍然有惊恐发作。

家里人带着她到了当地市中心医院,做了很多检查,包括胸片、心电图、心脏彩超等,均未见异常。

最终医生建议到精神科门诊就诊,医生特别关心患者有没有幻觉,比如幻视或者幻听,有没有见到一些妖魔鬼怪之类。

患者摇头,表示那倒没有,但人很容易变得紧张。

既然没有幻觉,那就不大可能是精神分裂症。

经过医生的综合评估,患者被诊断为「焦虑症」。

医生说,焦虑症是一种精神障碍方面疾病,以焦虑情绪体验为主要特征。

询问病史后,考虑是患者工作不顺利、不如意、多次出错误、被老板责骂后出现的一种应激反应。

焦虑症也分急性和慢性,急性焦虑发作也叫惊恐发作。

家属一听到惊恐发作,八九不离十了,病人在家里就是这个状态。

稍微有些异常的声响都会吓到她,整个人就跟见了什么脏东西一样,家里都差点要请大仙过来做法事了,听医生这么分析后,大家才放心。

医生继续解释,惊恐发作(急性焦虑发作)很容易理解啊,患者会对子虚乌有的东西感到紧张和担心,坐立不安。

家属哭诉,患者不仅坐立不安啊,简直是如坐针毡,不得安宁。

而且有时候患者会有濒死感,遭遇到特定的环境,比如封闭的空间或者某个不愿面对的事物时,患者会突然出现极度恐惧的心理,觉得整个人马上就要去了一样。

医生解释,惊恐发作就是这样。

接着又说,惊恐发作除了会有上述表现外,还会有一些植物神经功能失调的表现,比如心悸、手抖、手脚麻木、容易出汗、频繁上厕所等。

几乎全中。

之前还有医生怀疑是心内科的疾病,但心内科医生反复看了,各方面都算正常。

还有医生怀疑是不是癫痫、甲亢等疾病。

看来真的不是躯体疾病,而是精神方面疾病。

家属总算了解了。

最后医生建议住院治疗,暂时不合适继续工作了,以免加重病情。以后如果病情稳定了,建议更换工作,找一份相对轻松的活干。

不用医生说,家里人都知道这份工作是做不下去的了。

很快就办理了入院手续。

入院后管床医生就给患者做了仔细的体格检查,有个比较明显的发现,患者情绪一直绷得比较紧,双手捂住胸口,时不时大口喘气。

但患者本人的意识还是清晰的,对答自如。

并且患者自己告诉医生,全身都不舒服。

询问病史过程中,患者再一次突发呼吸困难,表情极度痛苦,不时用手捶打胸部,感觉像是死了至亲后的痛苦、彷徨、无助和悲伤。

这个过程持续了十几秒钟,才逐步缓解。

管床医生年轻,没见过这么厉害的惊恐发作,一开始差点被吓到了。

因为病人看起来太严重了,感觉马上就要抢救了一样。

患者缓解后,一切又恢复如常。

管床医生也非常关注患者会不会有幻觉、妄想等,以及是否有思维不连贯等,这些都是精神科常见的症状,尤其是精神分裂症患者。

但几次询问,患者的确不存在幻觉、妄想情况,叙述能力正常,并没有说见到鬼魂等子虚乌有的东西,都是莫名其妙就惊恐发作了。

后来教授来查房。

因为还要敲门而入,教授一进门就问,大白天的怎么关着门。

见窗户也是紧紧锁住的,窗帘也都拉上了,教授当即表示不行,这样不通风怎么行,医院什么病人都有,到处都可能有细菌病毒,通风是很关键的。

这句话让病人受到了惊吓,蜷缩在一起。

家属解释说,是因为病人怕风怕光。

教授听说有个惊恐发作的患者,所以过来瞧瞧,按现在的表现来看,这可不是什么惊恐发作啊。

教授私底下跟下面的医生讲,你们可得看准了,这个病人特别奇怪,极有可能是那个让人闻风丧胆的疾病啊。

教授问患者,你仔细地、好好地想一想,最近有没有被狗咬了?这几个星期,几个月内?

患者状态好了些,回想后说几个月前,在厂区附近被一只小狗咬伤了手指。

听闻至此,教授心已经凉了一大半。

其他医生听到这个回答,也是惊愕不已。

大家才明白教授口里说的那个闻风丧胆的疾病指的是什么。

教授缓了一下,继续追问,「当时有打狂犬疫苗了吗?」

「没有,没有。当时自己用水冲洗了一下,没再流血后就不管了。」

教授听完双目紧闭,仰天长叹。

其他医生也是倒吸了一口凉气。

这要不是教授过来查房,患者可能至死都没搞清楚到底是什么病。

这哪是焦虑症啊!

唉!

教授把家属喊到门外,说病人不是惊恐发作,不是精神科的疾病,而是狂犬病啊,这是典型的狂犬病发作了。

「我就纳闷,听说患者一喝水就紧张得不得了,病房还把门锁住,窗户也不开,怕风怕光,几个月前又被狗咬了,这还不简单吗,这多典型的恐水症啊,也就是狂犬病啊。」

教授这句话是跟管床医生说的,又责怪年轻医生病史问得不够清晰、思维不够拓展的意思。

「咱们精神科疾病,很多都要完全排除躯体疾病才能下诊断的,这个可不能随意出差错。」

「像这个狂犬病,不用几天病人就会衰竭死掉的,如果没有及时诊断出是狂犬病,到时候病人入院没几天就死掉了,人家属会怎么看我们?怎么给家属解释?病人死得不明不白?」

家属腿都软了,问教授,狂犬病是不是没得治了?

教授无奈点头,一旦发病,100% 死亡。

国外虽然有过个例说活下来了,但咱们国内的数据还是认为狂犬病死亡率 100% 的,无一幸免。

教授要说出这句话,压力山大,但不说出这句话,给家属一个虚假的期待也是不妥的。

家属顿然瘫痪在地,面色苍白,手足无措。

然后掩面而泣。

那么,病人是怎么感染的呢?

教授解释说,

「很有可能咬伤病人的那只小狗唾液里面带有狂犬病毒,病毒通过咬伤而传播,当然也可能是带病毒犬的唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵人体。」

「虽然不是所有人被病犬咬伤都会发病,这个发病率大概是 20%,但如果一旦发病,死亡率就是 100%,所以我们极其强调这类病人及时接种疫苗啊。」

「本市已经好几年没有狂犬病了,这是近 5 年来我听说或者见到的第一例。」教授喃喃自语。

管床医生被教授责骂了一顿,非常愧疚。

他问,「为什么狂犬病患者会恐水呢,患者的确是一旦准备喝水就会惊恐不安,当时还以为是正常的惊恐发作,没想到是狂犬病。」

教授解释,

「狂犬病毒进入人体后,顺着外周神经一路爬到大脑,会损伤迷走神经、舌咽神经及舌下神经核,这几个神经都是控制吞咽肌肉和呼吸肌肉的,一旦受损,就会导致吞咽和呼吸肌痉挛,只要患者喝水,甚至只是提一下喝水(或者是听到水声),都可能诱发咽喉肌肉和呼吸肌痉挛,会有窒息感,所以恐水。」

教授临走前跟管床医生说,

「转院吧,转到传染病院。不要留在我们这里了。狂犬病一旦发病,总病程多数超不过 5 天就会死掉,她已经发病好几天了,估计命不久矣。」

管床医生联系了传染病院,跟家属做好沟通工作,也把实情跟病人反映了。

当天下午就转到了市传染病院。

第二天打电话随访。

传染病院医生说,患者确诊狂犬病,而且昨晚已经死亡。

管床医生怅然若失。

接下来的科普小课堂里,跟大家分享几个很多人都非常关心的问题。

科普小课堂:被狗咬伤,什么情况需要注射疫苗?

狂犬病潜伏期多久?

什么是潜伏期?简单来讲,就是被动物(狗、猫等)咬了到发病前无任何症状的时期。

第 9 版(2018 年)《传染病学》介绍说:潜伏期长短不一,大多在 3 个月内发病,潜伏期可长达 10 年以上。潜伏期的长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。

中国 CDC 于 2016 年出版的《狂犬病预防控制技术指南》则说:一般 1-3 个月,极少数短至 2 周以内(头面部严重咬伤的,发病时间相对短,因为入侵大脑更快)或长至 1 年以上(这么长潜伏期的不到总数的 1%)。

上面 2 个文件应当是当前国内最权威的说法了。

2020 年 WHO 官网对狂犬病潜伏期的描述:通常 2-3 个月,短则不到 1 周,长则 1 年。

目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是 6 年。这是 1991 年美国学者报道的一个病例,发表在《新英格兰医学杂志》(1991;324:205-211),但这个病例的证据链不十分完整,很难确定患者一定是 6 年前被狗咬了才导致的发病而不是中途又接触过病毒,所以很多学者对这个病例不以为然(不相信潜伏期超过 6 年),即便是作者本人在发表时也明确表示没有把握(潜伏期超过 6 年)。

而且极个别的病例不一定有普遍意义,很多人认为潜伏期超过 1 年的病例极为罕见,如果被狗猫咬了超过 1 年,通常不必再补充接种狂犬病疫苗(这是 WHO 的观点),因为再发病的可能性可忽略不计。

国内狂犬病工作做得非常多、科普也最充分的严家新教授也说,他们一直在国内搜索潜伏期超过 1 年的病例,但 30 年来都没有找到有确切证据的。

咱们面对的是一个十分严肃的问题,所以结论应当是被科学证实才行,而不是道听途说,隔壁村有个人被狗咬了十年才发病,类似这种说法是站不住脚的,谁能保证这 10 年间他没被狗咬过或者破了皮的伤口接触过狗猫的唾液等?乡下农村的确狗猫多,二次感染暴露的概率还是不低的。必须要有专业人员参与鉴定的结果才可靠,才能写入病例报道,才能作为研究资料。

教科书说的潜伏期可长达 10 年以上这句话,目前还是有争议的,因为这样的病例证据链不完整,难以确保患者在 10 年期间没有二次感染,另外,病例太罕见,没有普遍意义,「潜伏期有 10 年以上」这样说出来会造成很多人心理恐惧。但作为教科书,它可能是本着「宁可杀错不可放过」的态度,我们也理解。

综上所述,潜伏期超过 1 年的病例极为罕见,罕见到 WHO 认为潜伏期长则 1 年(潜台词是不超过 1 年),甚至有学者认为超过 1 年后都可以不用注射疫苗了,因为不会发病。

很多人都是几年前甚至十几年前被狗咬了,后来听说狂犬病的恐怖,赶紧去补种疫苗,这其实是没有必要的,这是瞎折腾,因为按当前主流观点(潜伏期不超过 1 年),被咬超过 1 年还没发病,说明不是狂犬病,不会再发病,再接种疫苗纯属浪费、自己吓自己。如果实在不放心,摆脱不下心理阴影,那就去接种疫苗吧,就能确保过去所有的狂犬病风险一笔勾销。

狂犬病发病过程如何?几天会死亡?

跟大家分享文章中的病例并不是为了吓唬读者,而是让读者更加了解狂犬病的一些细节。首先要明确一点,只有被唾液带有狂犬病病毒的狗或猫咬伤或舔伤才可能感染,被普通狗咬伤是不可能发病的。

狂犬病一旦发病,多数会有典型的 3 期临床表现。

首先是前驱期,会有低热、乏力、头痛、恶心、全身不舒服,然后恐惧不安、烦躁失眠,对声音、风、光等刺激很敏感。这个阶段持续 2-4 天。

然后进入兴奋期,高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风、高烧,恐水不一定每个病人都有。患者神志多清晰,少数会有幻觉,本期持续 1-3 天。

最后进入麻痹期,肌肉痉挛停止,全身瘫痪,昏迷,最终呼吸循环衰竭而死亡,这个阶段一般是 6-18 小时,不超过 1 天。

上述病程一般不超过 6 天。

我们国家的医学教材《传染病学》(第八版)明确表示:狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病,一旦发病,病死率达 100%。

狂犬病一旦发病,就很可怕。所以很多人都非常恐惧狂犬病,事实上,绝大多数人担心自己狂犬病的最终证明都不是狂犬病,恐狂症已经比狂犬病本身要严重的多。

科普的目的是为了让大家更清晰认识狂犬病,认识到狂犬病的可怕,也认识到疫苗的重要性,但也不能无理由地恐惧狂犬病,否则就本末倒置了。

被狗咬了,什么情况下需要注射疫苗?

这是大家最关心的一个问题,也是最关键的一个问题。这涉及到一个专业的概念:暴露。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔伤粘膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。

上述叫作狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露,一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是不是狂犬咬伤才算暴露,如果是自己家里的小狗咬到的,小狗一直都是家里养,从来没有外出过,没有接触过其他狗,那是不可能患有狂犬病的,这时候被它咬伤,顶多是咬伤,不会有狂犬病,这种情况不需要接种狂犬病疫苗,前提是你得确保你的狗是清白的。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级:

I 级和 III 级暴露者,疫苗接种程序一般是 5 针法,即:第 0(当天)、3、7、14、28 天个接种 1 针,总共 5 针。

狂犬病疫苗的保护期多长?

所谓狂犬病疫苗保护期,就是如果我们接种了疫苗,如果再次暴露是发生在一定的间隔时间内,则不需要再次接种(或者不需要再次全程接种)疫苗也可以确保安全,这段间隔的时间,就是疫苗的保护期。

WHO 规定,对于那些持续处于高风险的人群,只有在中和抗体滴度下降到 0.5 IU/ml 以下时才需要加强免疫,而如果抗体滴度在 0.5 以上就说明仍处于保护期,抗体滴度越高,对病毒杀灭作用越强,保护期也就可能越长。

我们先讲狂犬病疫苗接种的两种情况,暴露前预防、暴露后预防。

第 9 版《传染病学》狂犬病中介绍:暴露前预防是接种 3 针,每次 1ml,于 0、7、28 天进行,并且 1-3 年加强注射一次。暴露前预防主要用于高危人群,比如兽医、山洞探险者、从事狂犬病病毒研究人员、动物管理人员等。

暴露后预防:接种 5 次,每次 2ml,于 0、3、7、14 和 28 天完成。

教科书关于狂犬病疫苗的介绍仅如上而已,并无提及所谓的保护期,也没有说如果之前注射过疫苗了,再次被咬后(再次暴露)还要不要加强等等。正因为教科书没有介绍这些,相关专业人员也容易犯糊涂,普通群众更加是惶恐不可终日。

我们再来看看 2016 年中国 CDC 出版的《狂犬病预防控制技术指南》怎么说,指南说:如果出于暴露前预防的目的,那么已经接受全程基础免疫者(3 针)无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高暴露风险者(比如接触病毒的实验室工作人员和兽医)。

首次暴露的(第一次被咬),必须清理伤口,然后全程接种疫苗(5 针法,于 0、3、7、14 和 28 天完成),期间如果能观察咬人的猫狗,10 日后还没死亡,那么第 14 天、28 天的疫苗可以不接种了。如果没法观察动物,那就接完 5 针。

如果曾经接受过疫苗全程接种者,如 3 个月内再次暴露,如动物健康且已被免疫,并能进行 10 日观察,这可以推迟加强免疫(暂不接种)。如果是超过 3 个月以上再次暴露,则需第 0 天和第 3 天各接种 1 针疫苗(加强接种最多 2 针,而非全程接种)。

上述便是 2016 年中国指南的介绍,其实也没有明确提保护期的概念,但相对 2018 年教科书来说,详细了很多,也参考了部分 WHO 的建议。

但 2018 年 WHO 发布的更新文件《狂犬病疫苗:世界卫生组织立场文件》明确指出:如果再次暴露发生在前次暴露后的 3 个月内,且暴露者在前次暴露后已经进行了完整的暴露后预防(比如 5 针打满),那么再次暴露后只需进行伤口处置,不需要接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白。

也就是说,只要再次暴露是发生在前次暴露后全程疫苗接种完成的 3 个月之内,就无条件地不需要再接种疫苗,即狂犬病疫苗的绝对保护期为 3 个月。

在这以前,WHO 的观点也是模棱两可的,经常规定:只要是再次暴露,不考虑时间间隔,一律要接种加强针 2 针。但 2018 年的 WHO 文件终于更新了,明确提出了 3 个月绝对保护期的概念。

WHO 的观点是不管动物是否免疫,也不管是否能观察 10 日,只要暴露是发生在全程接种疫苗的 3 个月内,都可以不再接种。但考虑到狂犬病一大发病必死无疑,所以宁可保守一点,如果遇到特别严重的暴露,即便在 3 个月内,也可以加强 2 针,但这个特别严重有明确定义,指的是头面部咬伤很厉害,而不是轻微的手脚擦破皮等等,所以还是不要滥用疫苗。

而如果是之前有全程接种,后来暴露了又加强了 1-2 针,则加强针后有 3 年的有效保护期,在此期间内,除非特别严重咬伤都不需再打加强针。遇到轻微暴露(皮肤未出血的咬伤或者抓伤),终身都有保护作用。

很多人说的 10 日观察法是什么?什么情况适合用?

相信很多人都听说过 10 日观察法这个东西。被猫狗咬了后,可以边打疫苗,边观察(绝对不是先观察 10 天再决定是否处置),如果咬人的猫狗 10 日后还没死掉,说明它不带病毒,被咬者自然也不会狂犬病,那么接下来的疫苗都可以不打了,不用害怕。

为什么是 10 日观察?因为病毒会先侵犯大脑,再进入唾液腺,一旦唾液腺有病毒,说明大脑已经被感染,而大脑一旦被感染,基本上 5 天以内就会死亡,最迟不超过 10 天,所以说观察咬伤人的动物 10 天,如果它 10 天还没死掉,就说明它的大脑没被感染,唾液腺就更加不可能有病毒,被咬者也就不会发病。这已经是被反复多次验证的科学事实了。

WHO 于 2005 年在《狂犬病专家磋商会首篇报告》就提出了 10 日观察法这一概念。后续十几二十年一直非常坚持 10 日观察法的科学正确性。

但在国内,10 日观察法迟迟未能登上权威教材。其实很早以前,学术界多数人都是认同 10 日观察法的,但因为中国大多数狗都没有接种疫苗,而且咬人的狗很多都不是家养狗,大家认为要观察它 10 天会面临很多困难,谁来抓狗?谁来观察?万一过了 10 天出事了谁来负责?问题很多,所以虽然理论是正确的,但一直没有执行下去。

2018 年最新版本的《传染病学》关于狂犬病的介绍当中,都没有提到 10 日观察法,更早以前的教科书当然也没有提到这个说法。

我能找到最早出现 10 日观察法的文件是 2016 年出版的《狂犬病预防控制技术指南》,该指南说:WHO 及美国 CDC 均推荐 10 日观察法,但同时也明确指出「10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂,且伤人动物需有 2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史」。

不管如何,中国指南第一次把 10 日观察法写进去,就是一个很大的进步。

综上所述,如果你以前从来没有接种过狂犬病疫苗,这次被狗猫咬了,第一时间应清洗伤口,然后按照接种流程注射疫苗(如果你能确定你家的狗是健康的,你可以不接种),同时观察那只咬人的狗(如果是家养狗,能被观察 10 日),如果 10 日后狗还在,说明他是健康的,那么接下来的 2 针就可以不打了。这就是所谓的边打疫苗边观察狗。

但如果你在被狗猫咬伤之前不久接种过疫苗,并且还处于保护期,那就无需再次接种,具体后面我们提到。

到底要给狗注射疫苗,还是给人注射疫苗?

所有的狗都应该注射狂犬病疫苗。全世界 99% 的狂犬病病例感染源都是狗,中国 95% 的病例都是源于狗,2% 左右的病例源于猫。

《WHO 狂犬病专家磋商会第二次报告》中明确指出:在大型接种活动中,无论年龄、体重或者健康状态,所有的犬都应该接种疫苗。

2019 年 2 月 25 日国家卫健委举行发布会,当时的全国政协委员、中国科学院院士、中国疾控中心主任高福表示,今年有一个提案是:我们如何消除狂犬病?

高福主任说,有人呼吁,怎么不把疫苗打给狗而打给人呢?这话是有道理的,世界上先进的国家狂犬病消除靠的是什么?是把疫苗打给狗。规范犬只的管理,是防控消除狂犬病的关键,如果犬的狂犬病没得到控制,人的狂犬病就还会有。WHO 提出 2030 年消除狂犬病的目标,最关键靠我们基层。基层社区责任到人,他们的狗是不是都打了疫苗,这应该是工作的重点。

2011 年的数据:中国每年接种了 1500 万人份的狂犬病疫苗,约占全球总数的 80%。而每年仍然有 2000 左右人被狂犬病杀死,仅次于印度每年 2 万人的死亡。

到了最近几年,我们的数据趋于好转,最近几年每年下降到 300 人左右死亡,算是取得了很大的成就。(数据来源于中国疾控中心文件)。

呼吁把疫苗打给狗的专家不仅仅是高福主任一个人,严家新教授也是其中之一。国际上早在 20 多年前就明确指出,中国在这方面犯了方向、路线错误(严家新教授原话)。

对某一地区 70% 的犬进行持续和有效的免疫,就可以切断狂犬病的传播,达到消灭狂犬病的目标。解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗,靠的是农业部,而不是卫生部。中国一直是反其道而行之,治标不治本(严家新教授原话)。

但由于各种各样的原因,我们都未能完全实现给狗打疫苗的这个做法。但情况也在变好当中,起码目前城市地区已经几乎没有狂犬病了(恐狂症患者倒是非常多),每年新发的狂犬病病例几乎都是在农村地区,农村地区要管理犬只有一定难度,但只要肯下功夫,一定能做得到。备案号:YX111RgXKyD


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