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你亲自闻过的最难闻的气味是什么?

我参加过一场惊险的开颅手术,切开了脑皮层,闻到了一股恶臭味,接着看到了黄白色脓性液体流出……

今天想和大家分享一个由头痛引起的惊险病例。

病人姓刘,男性,42 岁,某工厂工人。

3 天前,病人开始有头痛,主要是双颞部(太阳穴附近)疼痛为主,一阵一阵的,同时还觉得头昏,提不起精神。

一开始,他以为是普通感冒,去药店买了药。

但药吃了没效果,头痛反而更严重了,不得已来我们医院急诊。

当时我值班,我们急诊科医生,见到头痛的中年男性都是非常警惕的,尤其是这种痛到受不了了来医院的。

因为轻微头痛,他肯定不会来急诊,除非实在是痛到没办法了。

病人说,头痛厉害,影响了工作生产,想先拿点药吃吃。

他还是以为他的头痛是小问题,只不过是药店的药不给力而已。

我却不是这么看的,万一是脑出血、脑梗死怎么办?

我问了病人很多问题,包括有没有呕吐、喷射性呕吐、走路是否正常,有没有一侧肢体乏力等等,病人都说没有,就是头痛而已。

我不放心,特意让他站起来走了几步路。

还好,步态是稳定的,神经系统查体,也没有发现明显异常。

他也说没有头部撞击病史,看起来不像是脑中风。

可能的确是个普通头痛,比如偏头痛、紧张性头痛而已。

但为了以防万一,比如说脑肿瘤长大了,也会引起头痛,部分病例还会呕吐,甚至影响视力等等。

「要做个颅脑 CT 看看。」我说。

病人有点不愿意,「不就是一个头痛吗,怎么还要扯上 CT 了。」

几百块的 CT,他有点不舍得。

但最终,病人还是被我说服了。

我说:「你头痛了 3 天,而且一天比一天严重,不做 CT 你也睡不着,我也睡不着。万一你突然在我面前倒下了,抢救都没个头绪。」

「那就做吧。」病人同意了。

结果很快出来了,果然不出所料,病人的头颅 CT 真有问题,但不是脑出血,也不是脑肿瘤,看起来像是左侧小脑半球有个圆形病灶,考虑是急性小脑半球梗死。

脑梗死!

我把结果告诉他时,他不肯相信,说:「人家脑梗死都是瘫痪的,我现在手脚活动这么好,能走能跳,怎么就脑梗死了呢。」

人脑有很多功能区域,不同地方梗死,当然症状不一样。有人脑梗死会瘫痪,有些人会失语讲不了话,有些人会直接昏迷,也有些人头痛等等,不能一概而论。

「现在头颅 CT 看得清楚了,不相信也得信,这个病得住院,搞不好会出人命的。」我斩钉截铁地跟他说。

其实我自己也吓出一身冷汗,幸亏强烈要求他做了 CT,否则如果患者自己回到家后昏迷了,那就后果不堪设想,不仅患者倒霉,我也跟着遭殃。

我赶紧叫了神经内科医生下来会诊。

神内医生看了病人后,建议进一步做核磁共振,看得清晰一些。

毕竟 CT 上这个病灶只是初步而已,这样的病灶除了可能是脑梗死,也可能是细菌感染灶,甚至是脑肿瘤,都有可能。

CT 看得没有核磁共振清楚。

「核磁共振是不是更贵?」病人担心的是这个。

「现在不是谈这个的时候了,现在谈的是能不能保住小命啊兄弟。」神内医生苦口婆心劝说。

病人没办法,只好把妻子叫过来,在我们的坚持下,住院治疗,住入了神经内科。

后来我了解到,患者没有发烧,抽血查的感染指标也不高,也没有中耳炎、牙周脓肿等病变。

神经内科医生认为,不大可能是由这些地方的细菌侵入脑而引起的感染,脑脓肿的可能性不高。

倒是小脑半球梗死的机会最大。

从 CT 上看,脑肿瘤也不大支持,因为脑肿瘤是个慢性过程,而患者头痛仅有 3 天,进展也比较快,用血管的梗死来解释会更加符合。

「不猜了,直接给他查个头颅 MRI(核磁共振)便可。」神内主任拍板。

当天就约了核磁共振,结果出来了。

左侧小脑半球类圆形病变,T1WI 呈低信号,边界模糊;DW1 呈高信号。结合病史,尤其是患者还有高血压病史,又吸烟,考虑左侧小脑半球急性梗死。

这回没跑了,核磁共振一锤定音,就是个脑梗死,部位在小脑半球。

所以患者会有头痛、头晕表现。再晚一点来,病变扩大的话,后果不堪设想。

病人也被吓得不轻。

既然是脑梗死,那就按照脑梗死来治疗,脱水、扩张血管、改善循环等等药物治疗,目的都是减轻梗死范围,减轻局部脑组织的肿胀,恢复脑组织灌注,争取保留住更多的脑组织。

但前后治疗了 2 天,病人的头痛非但没有好转,似乎还有加重的趋势。

这就纳闷了。

病人也开始不耐烦了,言语之内有点责怪医生,是不是用错药了。

后来上级医师查房,觉得有些不妙。

不应该啊,即便没好转,也不应该加重的,是不是还漏掉什么。

或者说病情是不是变化了,必须要复查头颅 MRI 了。

又做核磁共振?

病人害怕了,那玩意太吵了,在机房里面就跟装修现场一样,吵得不得了,一吵头就更痛了。

「能不能做 CT,不做 MRI?」病人问。

「那不行,CT 看不清楚,看脑组织还是 MRI 最好,而且这次要做增强。」神内的医生很坚定,没得商量。

病人认命了,那就做吧,好过在这等死。

进入 MRI 机房时,病人头更痛了。但仍然坚持下来了,顺利做完了检查。

结果很快到了医生手里。

这回 MRI 结果显示:左侧小脑半球外侧靠近皮层处可见约 2x2x2cm 占位,病灶周围中度水肿,增强提示病灶边缘不规则环形强化,考虑星形细胞胶质瘤或淋巴瘤。

「对,是脑肿瘤,不是脑梗死。」

医生跟病人解释:「脑梗死急性期有时候跟脑胶质瘤非常难以区分。」

晴天霹雳。

病人快要被逼疯了,不是说是脑梗死吗,怎么这会儿变成脑肿瘤了。

「肿瘤是不是癌症的意思。」病人虽然生气,但内心的害怕更多。

脑肿瘤意味着什么,虽然神内医生还没解释,但他已经隐约感觉到了。

第一次做的核磁共振是平扫,没看得太清楚,这次核磁共振是打了对比剂的,是增强扫描,所以看得更准了,而且又过了几天时间,病变更明显,所以看起来像是脑肿瘤,星形细胞胶质瘤。

医生说:「在所有脑肿瘤中,发病率最高、治疗最为复杂、最难以治愈的是胶质瘤。」

「为什么我们按照脑梗死治疗没效果,就是因为你根本不是脑梗死,而是脑肿瘤,而且还是胶质瘤。」神内医生解释说。

「脑梗死和脑肿瘤根本就是两码事了,脑梗死是血管的问题,而脑肿瘤就是脑细胞的问题了。」

既然考虑是脑肿瘤,那就只能交给神经外科了,神经内科处理不了。

病人被安排转科到了神经外科。

外科医生说:「胶质瘤不是好东西,但它也分低级别和高级别的,治疗难度也不一样,预后也不一样,这个还需要进一步评估。不管怎么样,头痛都是这个肿瘤最常见的症状。」

要手术了。

打开大脑,取出病变明确组织学和分子病理诊断,确定是什么性质、什么级别的肿瘤,再制定相应的处理方法。

同时手术也能够缓解肿块的占位效应,能显著减轻头痛,而且能延缓肿瘤生长速度。

「开颅吗?」病人这回胆儿都吓破了。他压根没想到会到开颅手术这一步。

人被开了颅,还能吗?

「目前看起来,这是唯一的办法了。」外科医生说。

如果是低级别星形细胞瘤,很多人能活得很好。如果是高级别星形细胞瘤,肿瘤生长迅速,治疗效果也差,预后也差。

病人一夜间老了十岁。

「那就手术吧,能做多少算多少。」

我后来去看他,他跟我说,当时想想自己家里还有小孩,父母年迈,自己总不能就直接放弃了。倒是医药费是个难题,但也总得想办法。

手术前完善检查,又给病人做了胸部 CT,没想到有了个极其意外的发现。

胸部 CT 看到左肺下叶有个 1cm 大小的圆形肿块,并且发现了重大的淋巴结。

这是什么?

影像科医生给出了他们的意见,肺部这个肿块看起来像是癌,肺癌。

这下事情变得复杂了。

神经外科医生找了胸外科、影像科医生一起讨论,当时我也去了。

怎么回事呢,最终大家统一了看法,应该是现有肺癌,然后转移到大脑,叫作肺癌脑转移。

小脑那个病灶看来不是原发的胶质瘤,而是肺癌这边转移过去的。

这又推翻了之前的诊断。

病人内心七上八下,他多么希望这是一场梦而已。

家属开始觉得我们医院不可信了。

「一开始说是脑梗死,后来说是脑胶质瘤,现在又说什么肺癌脑转移。

「这到底几个意思,到底哪个是对的,哪个是错的,还有没有一个明白人?

「病人是这样被你们猜来猜去的吗?」

我们其实对于误诊也有愧疚,但毕竟病情复杂,一开始就能做出明确诊断的估计没几个人。

于是,我们跟病人家属商量。

「这样吧,我们帮你联系更高级的医院,你拿着片子过去找教授,让他们看看,评估评估是不是这个情况。你也可以自己联系外院教授,多看看。」

家属这才作罢。

家属奔波了几天,跑了几家医院,人家都说,应该是颅内转移瘤,像是肺癌脑转移可能性最高。

「这是个癌症晚期了,」一个教授说了家属最不愿意听到的话。「肿瘤一旦有远传转移,那就是晚期。」

家属差点瘫倒在地。

回到我们医院,管床医生跟家属商讨下一步的诊疗计划。

病人的哥哥也来了,他的经济状况比弟弟好一些,说可以帮忙承担很多费用。

但家属最终的意见是撤离我们医院,换到更高级别的医院去。

连续 2 次做出错误诊断的医院,他们的医疗水平是否可靠,家属心里有问号。我们也理解。

管床医生也不便强留,这是病人及家属的决定。

万万没想到,就在准备转院的当天,患者病人又出状况了。

而且是危及生命的状况。

病人先是说头痛剧烈,快忍不住了,没几下,人就直接昏迷了,并且伴随着呼吸异常。

这是最危急的状况,病人可能马上就不行了。

我们也紧张了。

很可能有新发脑出血脑梗死,或者其他肿瘤相关情况,否则不会进展这么快。

医生强烈要求,马上推过去做个头颅 CT,迅速了解情况后推入手术室手术。

家属六神无主,不知所措。

主任也来了,强烈要求做 CT,然后看情况要不要上手术台。

他对家属说:「再迟疑,人就没了。这时候谁犹豫,谁就是凶手。但丑话也说前头,万一病人不幸死在手术台上,可怨不得我们。大家愿意冒险,他才有一线生机。」

家属一咬牙,同意了。

马上做了头颅 CT,而不是核磁共振,核磁共振耗费时间太长,等不及,而 CT 只需要几分钟,结果马上就出来了。

CT 显示左侧小脑半球水肿更加明显了,而且四脑室受压变形。

这是非常紧急的情况了。必须要手术,切开减压,否则接下来会脑疝,心跳呼吸受到严重影响,那就玩完了。

家属签了字,送手术。

急诊行后颅窝探查术。

无影灯亮起。

手术医生打开病人头颅,切开了脑皮层,登时看到黄白色脓性液体流出,并且有明显恶臭味。

现场所有人都呆住了。

这哪是脑肿瘤啊。

这也不是脑梗死啊。

这是脑脓肿啊!

手术医生后背一阵冷汗,真是走了一辈子夜路,终于见到鬼了。

三番四次的诊断都错了,直到此时此刻打开脑袋,才知道是脑脓肿,是个细菌感染啊,脓液这么多。

引流干净脓液后,送部分脓液和脓壁组织病理检查,过氧化氢及庆大霉素溶液冲洗脓腔,留置引流管。

结束手术。

下台时,手术医生衣服全湿透了,叮嘱管床医生用最好的抗生素和抗厌氧菌抗生素联合治疗。

这么恶臭的味道,是厌氧菌感染可能性大,务必覆盖到了。

大家不明白的是,这么一个严重的脑脓肿,为什么患者就是没有发烧呢,而且多次复查的感染指标也不高,这不符合常理啊。

如果不是打开了病灶,亲眼看到了脓液,谁也不敢说它是脓肿啊。

「这就不是典型的脑脓肿,这是隐匿性脑脓肿啊,就是不典型的意思,总有少数这样的病例,可能是脓肿比较局限,没入血,没有引起全身反应,所以没有发热、感染指标高。」教授分析。

虽然是搞错了,但总算是好事。

脑脓肿怎么都好过脑梗死,更好过脑胶质瘤,更不要说是肺癌脑转移。

脑脓肿是可以治疗的,而且是可以治愈的。

不就是脓肿嘛,就好像皮肤脓肿、肺脓肿一样,只不过这次长的部位不一样,长到脑子去了而已。

医生把这个消息告诉家属的时候,家属痛哭流涕,好在一切都弄明白了。也好在同意了主任的坚持,好在大家的不放弃。

手术后第二天,我去看他的时候,他已经清醒了。

送去化验的组织结果回来了,果然是厌氧菌引起的,难怪脓液那么臭。

患者住了 1 个月左右,各方面都逐步恢复,一般情况良好。

后来复查肺部 CT,那个小肿块还在,没有任何变化,看起来它跟脑脓肿没有任何关系,可能是个普通的肺结节,具体如何,就不是这次讨论的范畴了。

刘先生真是个苦命的病人。

兜兜转转,从头痛,到怀疑脑梗死,先后几次 MRI,认为是脑肿瘤,后来以为是肺癌脑转移,最后手术才知道是脑脓肿,真的是先一步一步跌入地狱谷底,最后置之死地而后生,有一种凤凰涅槃的感觉。

这个病例也告诉我们,病情有时候是很复杂的,医生一开始不能了解事实的全部,不一定能做出准确的判断,这跟医生的经验有关,更加跟病情复杂程度有关。

祝他健康顺利。

科普小课堂

  1. 头痛会有什么原因?

任何一个症状,背后都可能牵扯很多疾病,头痛也不厉害。

很多疾病都会出现头痛,所以头痛真的是一种没有任何特异性的症状。

颅脑病变会头痛,颅外病变也会头痛,一些全身性疾病也会头痛。

比如说颅脑病变,就可以有颅脑感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿),还有脑血管疾病(比如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病等),颅脑肿瘤也会头痛,颅脑外伤、偏头痛、丛集性头痛等等,都会导致头痛。

颅外的病变,比如颈椎病、三叉神经痛、眼睛的、鼻子的、耳朵的、牙齿的疾病都会导致头痛,普通的全身性感染,比如流感、伤寒、肺炎等等都会头痛。

所以说,病人见到的头痛仅仅是一个头痛,而医生见到头痛要考虑的东西很多,要综合患者的病史、其他症状、必要的辅助检查,才能大致了解到底是什么病因导致的头痛。

  1. 什么情况下,头痛需要就医?

一般来说,如果是慢性头痛,不至于需要去到急症。

普通的感冒、流感也会有头痛,但一般不剧烈,自己可以买点抗炎镇痛药吃,比如布洛芬、对乙酰氨基酚就可以了。

但如果是短期内突然发生的剧烈头痛,就一定要去医院了,很可能是蛛网膜下腔出血,或者脑出血等。

或者是慢性头痛,但是越来越厉害的,还伴随呕吐等等,也要去医院看,因为可能是颅内肿瘤。

  1. 脑脓肿是个什么病?

简单地说,就是病原微生物(细菌、真菌等)突破了血脑屏障,进入了大脑而引起的感染,并且是化脓性感染,感染没有及时吸收而是局限在一起了,形成了脑脓肿,并且存在组织坏死。

这是比较严重的疾病,如果不及时诊治会有性命危险。

脑脓肿常见症状就是头痛、发热、食欲不振等等,然后脑脓肿波及不同脑组织会有不同的表现,比如可能引起瘫痪、感觉障碍、性格改变、共济失调等等。

一旦出现上述症状,应尽快就医。备案号:YX115kdMaMm


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