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怎样理解‘无知者无畏’?

我接诊过一个胖胖的年轻人,来医院又是呕吐又是腹泻,怀疑中毒,

结果又有了中风的迹象,我看着他想起了一个更致命的病,结果他还在指挥我开药……

那天夜晚我在急诊科值夜班,快到凌晨的时候,来了一个 29 岁的年轻人。

我对他第一印象是,这是个胖子。

病人女朋友陪着来看病,看起来很亲密。

他说傍晚跟女朋友吃了烧烤,还喝了点小酒,没过多久就开始有腹痛。

起初不严重,自己在家吃了点药,以为能压得住。

没想到腹痛越来越严重,还拉肚子,前后拉了 5 次,每次都是黄色水样便。

也呕吐了 2 次,吃的东西全吐出来了,还有些酸臭味。

没办法,只好来急诊。

他问我,会不会是食物中毒了。

我跟他解释,不大可能,因为他女朋友也吃了一样的东西,却一丁点事都没有。

那肯定是急性肠胃炎了,他给自己直接下了诊断。

还问我能不能给他开些抗生素,说以前肠胃炎都是吃抗生素好的。

读我文章的朋友应该知道,急诊科医生最怕就是腹痛的病人。

你以为的腹痛可能是肠胃炎,但医生眼里的腹痛病因是千千万万的,没有确切依据之前,我不能断定他就是急性肠胃炎。

但从他的描述来看,吃了烧烤喝了酒,然后有腹痛、腹泻、呕吐,这还真的很像急性肠胃炎。

但在诊断急性肠胃炎之前,我得常规排除急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃穿孔等疾病。

这几个疾病,一样会有上述不舒服。

我常规检查了他的腹部,没有太大问题。

听诊心肺也没有太大问题,就是心率偏快,肚子疼痛的人心率快是正常的。

保险起见,还让规培医生给他拉了心电图。

心电图没看到心梗等图形,就是心率偏快。

然后给他量了血压,血压 180/100mmHg。

这么高的血压,我还以为是规培医生量错了,重新量了一次,还是差不多。

他血压的确是高。

病人告诉我,两年前就发现血压偏高了,没吃药。

医生告诉过他,高血压要一辈子吃药,他接受不了,所以没坚持下去。

之前没这么高的,大概是这次腹痛厉害,人比较紧张,所以血压就更高了。

我告诉他,你这个体型,血压又高,如果不注意控制的话,以后发生心梗、脑卒中的风险要比其他人高很多,不能掉以轻心。

他随口搪塞了我几句,希望我能快点给他用抗生素。

在等我开处方时,他肚子又痛起来了,而且肚子翻滚,说要上厕所。

等他回来时,腹痛稍微减轻了。

他告诉我,刚刚拉了点血,还拍了照给我看。

我仔细瞧了,有点血,但不算太多,覆盖在大便上,像是痔疮引起的出血。

他不相信自己有痔疮,说平时大便都是很顺畅的,就是偶尔会有点血。

我也不跟他争辩,痔疮出血我不担心,我担心的是这个急性肠胃炎引起的出血,那说明肠道炎症可能比较严重,不可大意。

另外,直肠癌也是可能有这种便血的。

他听说也可能是直肠癌,更紧张了,说去年大伯就是直肠癌去世。

那他就是有家族史了。

他这么年轻,这种便血真的不像直肠癌,我只是说要考虑而已。

但他不依不饶,问了一句让我到现在都还记得的话:

医生,能不能帮我做个直肠指检,我听说这个检查能判断是不是直肠癌。

现在?在这?我一脸汗。

现在病人这么多,我可没工夫给你做直肠指检。

本想拒绝他,让他明天天亮到消化内科或者肛肠外科门诊去看,让门诊医生给他做。

但他不放心,说现在就想做,如果不方便做直肠指检,也可以给他安排肠镜检查。

好吧,那就做直肠指检吧,这个时候到哪去安排肠镜。我只好妥协。

他是第一次被医生做直肠指检,我也是第一次在急诊给病人做直肠指检。

我的手指在他肛门里转了几圈,摸到点东西,估计就是痔团了,不像直肠癌。

他这才放心。

保险起见,我还是推荐他找个时间到门诊做个肠镜,看清楚一些。

当务之急,是先把腹部 CT 做了,看清楚肚子里面的情况。

肝胆胰脾、肾脏、输尿管一起看了,如果都没发现问题,那就是急性肠胃炎可能性大。

那我就给对症处理便好,这是我的安排。

做 B 超行不行?病人女朋友问我,说担忧 CT 的辐射。

做 B 超也行,但那段时间我院 B 超室没有人值夜班。

如果真的要做 B 超,那就得把人从家里叫回来,很麻烦。

只有没办法做 CT(比如孕妇)的人,我们才会把 B 超室医生叫回来。

另外,B 超看得没有 CT 清楚,病人是个大胖子,我估计 B 超看了也是白看,所以一步到位,直接让他做腹部 CT。

「这点辐射量根本不足挂齿,还比不上你这个身材的危险高。得减肥啊。」我不忘调侃他。

他虽然有些不乐意,但还是按照我的安排去做了 CT。

去做 CT 之前,他腹痛似乎加重了,问我能不能给打一针止痛针。

我给他解释,腹痛病因未明的人,用镇痛药是违反原则的,因为可能会掩盖病情的变化,造成误诊漏诊。

但看他实在痛得厉害,而且血压也偏高,我真害怕他继续痛下去导致血压飙高,搞不好一下子就脑出血了。

所以经过快速权衡利弊,我决定还是给他用了一针间苯三酚,这是治疗胃肠痉挛疼痛的药物。

不知道是药物起效了,还是心理作用,护士把他从 CT 室推回来时,腹痛已经有所减轻了。

CT 结果也很快送到我手上。

病人有重度脂肪肝!

这是意料之中了,这么个大胖子,没有脂肪肝才怪呢。

然后是有胆囊结石,但这个结石看起来是很安静的,胆囊也不大,不像是有急性胆囊炎的样子,病人腹痛不像是胆囊引起的。

脂肪肝是个问题,但单纯脂肪肝是不会引起腹痛、呕吐的。

病情另有他因。

但 CT 所见胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、阑尾等都没有问题。

这样看起来,还真的是急性肠胃炎导致的腹痛、腹泻、呕吐。

看来我的间苯三酚针用对了,病人的腹痛是胃肠痉挛引起,这个药能解除痉挛,所以效果不错。

病人还让我给他静脉用抗生素,还点名说要用左氧氟沙星,说这个药效果好,上次急性肠胃炎都是用了这个药,第二天就生龙活虎了。

我当然不会都听他的,一切得等抽血结果回来后再说。

急性肠胃炎不都是细菌引起,还可能是病毒、寄生虫等导致。

此外,进食生冷、过热等食物也会可能引起胃肠炎,这些都不适合用抗生素的。

没多久,抽血结果回报了,血白细胞计数 21x10E9/L(正常 3-10x10E9/L),显著升高了。

这意味着可能是细菌感染,使用抗生素是合适的。

既然他用过左氧氟沙星,并且效果很好,那就用这个药吧,起码这个药不会过敏。

可是,当另外一份报告出现在我眼前时,我们都傻眼了。

病人肝功能显示转氨酶显著升高,ALT 高达 2000 多(正常 0-40U/L)。

肾功能也不好,血肌酐升高到 150μmol/L(正常 30-110,不同医院有所不同)。

凝血指标也出来了,也有部分结果是异常的。心肌损伤标志物都是正常的。

这是怎么回事?规培医生看不明白了。我也疑惑。

急性胃肠炎的病人是不可能有这么差的肝肾功能的。

一般来说肠胃炎都是比较轻微的,病变局限在胃肠道,不大可能波及到肝脏和肾脏,更不可能导致凝血指标异常。

会不会是患者脂肪肝导致的?

毕竟 CT 上看到患者脂肪肝非常明显,而且病人平日里喝酒也比较凶,会不会是酒精性肝炎?

酒精是可以导致肝脏受损,但是不会导致肾脏和凝血功能受损的啊。

患者不是有高血压病史嘛,会不会是长期高血压没治疗,导致高血压性肾病了呢?

我百思不得其解。

病人女朋友赶紧从手机里掏出去年体检时的报告单,病人去年的肝功能、肾功能、凝血功能都是正常的。

这时候病人的腹痛又加剧了,额头上都在冒汗,疼痛主要是脐周明显。

而且说又想上厕所,但这次去只拉了一点水,回来的时候感觉整个人都有些虚脱了。

一个晚上拉了这么多次,又呕吐了几次,傍晚吃的东西全吐干净了,加上肚子又痛,人被折腾得不轻,虚脱也是正常的。

而且看血钾也是偏低,我便给他多挂了两瓶补液,一来补充能量,二来补点丢失的水分,不至于脱水。

「医生,你就给我用左氧氟沙星吧,那个药对我特别管用。」他近乎哀求我。

我只好催药房,赶紧派药,给他用上。

但直觉告诉我,他的病情可能没那么简单。

我在急诊科这么久,处理的急性肠胃炎太多了,很少腹痛像他这么严重的,都冒虚汗了。

这时候他女朋友责怪他了,叫你晚上别吃那么多,你又管不住嘴,什么生蚝、牛肉串、羊肉串都往嘴里送,还啤酒白酒一起喝,乱糟糟的,你不肚子痛谁肚子痛?

不管他同不同意,我又让规培医生给他拉了一个心电图,仍然没有太大的发现,就是心率偏快。

以至于他有些厌烦了,有必要反反复复做心电图吗。

我给他解释,你这个体型,有高血压,又有腹痛,一定要排除心肌梗死可能。

大多数心梗都是胸痛来的,但少数会表现为腹痛,所以要警惕一些。

规培医生也疑惑,心肌损伤标志物都是正常的了,难道还不能排除心梗吗?

还真的不行。

心梗早期,心肌损伤标志物是不会升高的。

一般要等到心梗发生后几个小时以后,心肌细胞损伤到一定程度了,我们才能在血液循环里面看到这些标志物,这当中有个时间窗。

我叮嘱规培医生,凡是牙齿以下、耻骨以上的疼痛,都不能忘记心肌梗死,尤其是有高血压的病人。

因为神经支配有交叉,有时候明明是心脏的问题,却表现为肚子痛,如果不多留个心眼,容易出问题。

但前后两次心电图都差不多,没有发现更多迹象,我的担忧是多余的了。

但起码我放心了,不再考虑是心脏的问题。

但病人显著异常的肝功能,又让我提心吊胆。

为什么会有这么高的转氨酶呢?而且血肌酐也升高了,凝血指标也是异常的。

规培医生提醒我,「该不会真的是中毒了吧?老师。」

这正是我担心的。

显著的肝肾功能异常、凝血指标异常,一定要警惕严重感染或者中毒等疾病。

如果是严重感染,一般会有发热,但病人体温是正常的。

而且 CT 没看到明显的感染灶,唯一有感染嫌疑的就是肠道。

一想到这里,我就嘱咐病人如果还去厕所,就留个大便送去化验。

那会不会真的是中毒了呢?

今晚他吃的东西这么多这么杂,很多烤肉串都不是很干净的,可能会附着很多致病菌。

或者是直接吃了有毒的食物,在这之前有个病人吃了隔夜浸泡的木耳,后面也出现肝肾功能衰竭,命悬一线。

眼前这个病人,会不会也是类似情况?

我大脑高速转动着,分析着每一种可能性。

但病人和他女朋友一起吃了烧烤,没理由只有病人自己中毒,女朋友安然无恙的。

但接下来病人女朋友说的这句话,更让我们心惊胆战。

女朋友说,晚上的烧烤串绝大部分都是病人自己吃掉的,还有很多木耳、生蚝、肉丸等,多数都是病人自己干掉的,自己只吃了很少一部分,而且不是每一样都吃到。

果真如此的话,完全有可能是病人自己吃了有毒的食物,女朋友侥幸避开了。

不过这个可能性还是太低了,俩人一起吃饭,不大可能只有一个人中毒的啊。

但病人的转氨酶这么高,2000 多啊,这不是一般的肝炎能达到的高度,肯定是肝脏细胞有剧烈破坏才会这样。

不管怎么样,先把消化内科、ICU 的医生叫下来吧,大家会诊看看,该收哪个科室治疗比较好。

我跟规培医生说,我们急诊科医生不总是能在短期内分析出患者病情,及时找相关科室会诊是合适的,既能保护患者,也能保护我们自己。

等会诊期间,病人腹痛又加重,坐立不安,我只好再给他打一针间苯三酚,缓解腹痛。

他还说,除了腹痛,感觉左下肢有点麻了,全身都没力气。

消化内科医生来了,了解完患者情况后,觉得肠道感染的可能性很高,毕竟患者有腹痛、拉稀、呕吐情况,查血白细胞计数又显著升高。

CT 没看到明显的脏器病灶,那只有肠道的问题了,肠道粘膜的问题 CT 是看不出来的,只有做肠镜,显然现在做不了肠镜。

还有就是要考虑急性肝炎,建议住院后完善乙肝、丙肝等病毒学检查,看看有没有急性乙型肝炎等可能。要警惕肝衰竭,一旦肝衰竭,那就凶多吉少。

听到肝衰竭几个字,病人及女朋友就害怕了。

不就是一个肠胃炎而已嘛,怎么就扯上肝衰竭了呢。病人觉得消化内科医生是在恐吓他。

ICU 医生也来了,评估后状况后,同意我的考虑,不能除外中毒。

问题是,病人怎么会中毒呢?

虽然原因不明,但是迹象不少。

ICU 医生建议做一个动脉血气,看看内环境情况。

动脉血气分析,是直接抽取患者的动脉血送去化验,几分钟就出结果,能显示出患者内环境情况。

结果一看,pH 只有 7.2(正常 7.35-7.45),显著酸中毒。

这表明患者的各个脏器组织都是缺氧的,细胞进行无氧酵解,酸性代谢产物堆积才导致酸中毒。

这更加支持可能是中毒了!

可是我们反复追问病人情况,都没发现晚上他们吃了什么可疑的食物。

但结果就是患者肝肾功能受损,凝血指标异常,还有酸中毒,即便不是中毒,也可能是严重感染,下一步可能是肝肾功能衰竭,甚至多器官功能衰竭都可能。

建议到 ICU 去密切监护,并且考虑要做血液净化治疗。

其中要做血液灌流,有点类似血液透析,先在病人大腿根部静脉打个针,放个导管进入,然后把静脉血抽出来。

如果血里面有毒素,那么体外这台机子是可以把多数毒素吸附出来的,再把剩下的干净血液回输给病人体内。

这就是所谓的血液灌流,是血液净化的一种。

病人听说要住 ICU,又听说要做什么血液灌流,更加抵触,说就一个肠胃炎,还不至于那么严重,催促我赶紧用止痛药,用左氧氟沙星。

ICU 医生见病人不愿意住 ICU,劝说两句后就走了,不忘叮嘱我要让他签字。

我也跟着劝了他几句,但病人死活不同意住 ICU,实在要住院,那就住消化内科,不去 ICU。

反正能住院就好,好过待在急诊科。

很快药房的药回来了,我让护士赶紧给他用上,然后准备收入消化内科住院治疗。

就在准备过床时,病人突然跟我说,左下肢更麻了,甚至动不了了。

有这种事??我不相信。

我起初以为是他一个姿势躺太久了,压迫了血管神经才会脚麻。

但我检查了他左下肢,的确是肌力下降了,相比右下肢而言,左下肢几乎瘫痪了一般。

我后背狂冒冷汗!

病人自己腹痛还没减轻,这边又发现左下肢动弹不了,急得哇哇叫。

他女朋友也比较凶悍,就差拽我衣领了,问我这么会这样,是不是用错药了,损伤了神经!

我百口莫辩。

这不可能的啊,间苯三酚注射液是我们常用的解痉药,用于缓解胃肠道痉挛、肾绞痛等都是有比较好效果的,从来没听说过有导致肢体无力甚至瘫痪的报道。

还有,这个左氧氟沙星也是刚刚用上,不可能这么快就有这么显著的不良反应,除非是药物过敏。

即便是药物过敏,最初的表现也应该是皮肤瘙痒、红斑或者循环不稳定等啊,怎么可能会导致一侧下肢动弹不得呢!

一时之间,我也没了主意。

这到底怎么回事??

病人一来就有说乏力、虚弱等,但也没有严重到一侧下肢动弹不得的地步。

但现在检查他左下肢,的的确确是几乎动不了了,肌力顶多就是 1 级(正常是 5 级)。

护士给他重新量了血压,依然居高不下。

规培医生提醒我,该不会中风了?

我之前就说过,病人这么高的血压,如果够倒霉的话,真的会脑卒中的。

但看起来不像中风,因为没有其他定位体征。

而且病人一个晚上同时出现中毒、中风这两大疾病,那是得倒了多少辈子的霉才会这样。

我紧紧盯住患者的血压,反复触摸患者左下肢的脉搏,很弱,而且肢体皮温偏凉,突然想到了一个疾病。

一想到这个病,我就懊恼不已,我真是糊涂,一开始就应该想到的了,怎么到这时候才想起来呢。

越想越懊恼!

但现在不是懊恼的时候,得立刻、马上解决问题,因为如果真的是这个病,那患者可能下一秒就倒地身亡了,那就真的悲剧了,而我即便跳进黄河也洗不清了。

规培医生问我,什么病?

主动脉夹层啊!

这话一出,规培医生就瞪大了眼睛。

他问我,主动脉夹层的典型表现不应该是撕裂样胸背痛吗,眼前这个病人是腹痛啊,怎么会怀疑主动脉夹层呢。

如果是胸主动脉撕裂,那当然是胸背部疼痛。

但如果是腹主动脉撕裂呢?那不就应该是腹痛了吗?

正常人的血管是有好几层结构的,分内层(粘膜)、中层(肌肉)、外层(浆膜),就好像水管一样。

但某些人的血管比较脆弱,或者长期血压过高,血压冲击了血管内皮,可能刮出一个口子,时间一长,就可能把血管内皮的几层结构给撕开了,形成了一个假腔。

这时候患者会感到剧烈的腰背、胸腹部疼痛,如果血管外层也被撑破了,那么血液就喷涌而出,病人会瞬间丢失大量血液,然后失血性休克而死亡。

只要血管破裂了,根本来不及抢救。

必死无疑。

规培医生还在纳闷,说如果是主动脉夹层的话,书上说应该左右两侧手臂测量的血压是不对等的,但是我刚刚特意两边都量了,结果是差不多的,是对等的。

当时我已经急不可耐了,没心思给他解释,我必须要让病人再去 CT 室,重新做一次 CT。

并且这次要打造影剂的,做 CT 血管造影(CTA),看清楚到底有没有主动脉夹层!

要尽快!如果真的是主动脉夹层,那就必须赶在夹层破裂之前发现,才有一线生机!

我用最短的时间告诉病人,他今晚所有的症状,包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻、左下肢动弹不得、左下肢脉搏减弱皮温偏凉、肝功能严重受损、肾功能受损、甚至凝血指标异常…..都是一个病导致的,不是中毒,不是肝炎,更不是肠胃炎,而是主动脉夹层!

病人和女朋友面面相觑,没听懂我说什么。

听不懂没关系,但是要听我的,先去把 CTA 做了!这个病一旦误诊,随时会死人。

病人皱着眉头说,今晚这么短时间,你们三个医生,都说我这个很重,到底是不是真的很重我也不懂。

我一边让规培医生联系 CT 室,一边继续给病人做解释工作。

我跟他说,由于你有高血压病史,又没有好好吃药,血压一直比较高,很可能损伤了血管,引起主动脉夹层,腹主动脉一路撕裂下来,波及了沿途的血管。

这些血管有些是给肝脏供血的,有些是给肠道供血,有些是给肾脏供血的,还有些是给脊髓和下肢供血的,现在它们都撕裂了,上述脏器血供也就断掉了,所以会出现功能障碍,这能解释今晚所有症状!

如果再迟疑,血管爆掉了,那就真的没办法了!

或许是我真的吓到他了,他同意做 CTA。

我让护士拿来另外一种镇痛剂,直接给他打了一针,尽量缓解疼痛,降低血压,目的是为了稳住血管,不让爆裂,假如真的是主动脉夹层的话。

然后一路奔向 CT 室。

所有人都不知道,我的心脏提到了嗓子眼。

我甚至做好了准备,如果路上患者突发心跳骤停应该如何抢救,气管插管又能挽回什么呢,似乎什么也于事无补。

唯一期待的是,千万不要在路上就爆血管了。

我跟 CT 室的医生说,头颅 CT 也要做。确保不是脑出血。

头颅扫下来没问题。

然后扫到腹部血管了。

造影剂一进入病人血管,屏幕上的影像就出来了。

天啊!

「你说得对,真的是夹层!」

CT 室医生异常惊讶,手指着屏幕跟我说,「你看,从腹主动脉这里一直撕裂下来,直接撕裂到了髂动脉了……这是个非常经典的 DeBakey III 型了。」

我看到这个影像后,瞬间觉得自己喉头被堵住了,有那么几秒钟说不出话了。

我是真的紧张!幸亏!幸亏病人没有直接推上 ICU 去做血液灌流,做血液灌流都是要注射抗凝剂的,而这个抗凝剂恰好是禁用于主动脉夹层的。

你试下一下,万一夹层破裂了,我们又用了抗凝剂,这不是雪上加霜嘛,病人更无活命机会。

主动脉夹层是危重症中的战斗机啊,甚至比心肌梗死还要凶猛。

关键是我们对心梗都很警惕,但有时候对主动脉夹层没那么警惕。

因为诊断心梗很简单,做个心电图就差不多。

但诊断主动脉夹层那就难多了,必须得大动干戈做 CTA 才行。

这个病如果不及时处理,大概 3% 会猝死。两天内死亡率高达 70%,一周内还不处理那就 90% 会死掉。

我倒吸了一口凉气,赶紧把血管外科、心血管内科医生都叫下来。

这病只有他们能搞得定。

病人得知自己是主动脉夹层,先是一愣,然后是惶恐不安。

我不断安慰他,然后让护士给他用了一针吗啡,吗啡是强效镇痛药,于他而言,好处远远大过坏处。

还用了降压药,必须要把血压稳下来,以免血管破裂。

会诊医生很快就来了,看到这么经典又严重的主动脉夹层,他们眼睛也都大了,这的确是个烫手山芋,如果搞不好,病人一命呜呼。

如果再晚点,缺血的器官必然要伤得更重。

最后病人送入了心血管内科监护室,当晚给予绝对卧床休息、镇静镇痛、降压等保守治疗,稳住了一般状态,最终没有发生血管破裂事件。

后来几个科室讨论,准备给做介入手术,叫主动脉覆膜支架腔内修复手术。

这个手术原理不复杂,就是通过微创方法把一个覆膜支架送入血管里面,把血管重新撑开,挤压假腔,让血管回复原始状态,既保护了血管避免破裂,又恢复了脏器血供。

我们大家都准备去观摩手术,遗憾的是,由于我们隔壁医院就是省内最牛逼的心血管疾病中心,病人在病情许可下,办理了转院,到那边进一步接受了治疗。

据说也是做了这个手术。

死里逃生。

想想我们几个,也都是死里逃生。

科普小课堂:急性腹痛腹泻,要考虑哪些情况?

急诊腹痛,有几种情况?

太多了,急诊科最怕遇到腹痛、发热、胸痛的病人,因为背后的病因太多,有些疾病还很危重,如果不及时识别出来还可能有生命危险,比如这个病人的主动脉夹层。

我们考虑了好几种病因,但最初都没有考虑到主动脉夹层,实在是一开始不够典型。典型的主动脉夹层是撕裂样胸背痛为主,而且多数是中老年人发病。这个病人是年轻人,但他有高危因素,一个是肥胖,另一个是有高血压。

当然,多数腹痛都是不致命的,大家也不用太害怕。只不过急诊科医生在处理腹痛病人时,有时候要做一些检查才能更好的鉴别。

主动脉夹层这么恐怖,怎么预防?

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿着主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真腔、假腔分离的一种病理改变。临床特点是急性起病,突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支缺血表现。

50-70 岁是高发年龄,如果不及时诊治,48 小时内死亡率可高达 50%-70%。

病因不明,可能跟遗传有关,高血压、动脉粥样硬化是医患因素,多数患者都是有高血压的。所以如果一定要说预防,那就只能说从预防高血压开始。如果已经有高血压,一定要积极控制好血压,才能最大程度避免主动脉夹层的发生。 备案号:YX115kqaWvb


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